账户式医疗险、分红健康险要来了！险企如何把握健康险新规机遇？

经济观察报 记者 姜鑫

2025年9月30日，金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（下称《意见》），明确了健康保险深化改革的方向，并提出了支持开展个人账户式长期医疗保险、分红型长期健康保险等创新发展方向。

对于《意见》出台的背景，金融监管总局相关司局负责人表示，健康保险为被保险人因健康原因或者医疗行为的发生而导致的财务损失提供保障，是保险业发挥筑牢社会保障网功能的重要险种，连接医疗卫生等产业，关系国计民生。随着经济社会发展和健康中国战略的推进，人民群众健康保障需求日益提升，健康保险重要性不断增强。

该负责人表示，健康保险在持续快速发展的同时，产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题也逐步显现，制约了服务保障水平的提升。

《意见》分别对健康保险的主要险种，即商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险和疾病保险等四大类险种的发展重点进行规划，同时规范各类经办承办服务。

北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生对经济观察报记者表示，《意见》为商业健康保险带来了实质性的发展机遇——既有制度性支持（政策鼓励、试点放权、标准化推进），也明确了产品创新、支付改革、数智化应用、长期护理保险发展与医药协同等多个可落地的方向。 

明确主力险种发展方向

关于商业医疗保险，《意见》给出的定调是“积极发展”。

具体而言，《意见》在七个方面提出要求：构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围；鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率与承保风险匹配度；健全长期医疗保险费率调整机制，提供公平可及、持续稳定的长期医疗保险服务；支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态；规范发展短期医疗保险；按照商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保险；创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。

同时，《意见》提出，加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险。

随着长期护理保险在全国范围内展开制度建设，《意见》也对保险公司提出了相应要求。例如，鼓励商业保险公司积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务；全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出；支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。

关于疾病保险，《意见》提出“稳步发展”。《意见》提出，结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义；定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。

关于失能收入损失保险，《意见》提出，扩大这类保险的覆盖人群范围。

朱俊生表示，《意见》丰富了健康保险的保障内涵，拓展了产品形态，这意味着商业保险公司可以突破过去“百万医疗险+重疾险”的单一格局，开辟更多细分市场。

此外，在个性化与分层供给方面，《意见》旨在满足“全人群、全生命周期”的保障需求，鼓励保险公司开发面向特殊群体（如带病人群、罕见病患者、退休人群）的差异化产品，打开了精准化、定制化健康险设计的空间。

创新举措

值得注意的是，为了推进健康保险的深化改革，《意见》还为健康保险的创新指明了方向。例如，《意见》首次提出，支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。

在推动健康保险与健康管理融合发展方面，《意见》也提出了新提法——构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。同时，《意见》支持保险公司通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任。此外，《意见》要求保险公司升级完善与养老配套的健康管理服务体系。

随着医疗保险的发展，保险行业和大健康产业的协同日渐深化。这也是健康保险发展的重要方向，《意见》提出，支持保险公司与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。

朱俊生表示，这将使商业健康保险直接嵌入创新药械的支付与推广环节，形成“保险+医药+医疗”的深度融合。 

险企该如何把握政策机遇

金融监管总局数据显示，2024年，我国短期和长期商业健康保险保费收入合计9773亿元，以长期业务为主。同年，商业健康保险发生赔付支出4052亿元，提取长期健康保险责任准备金4679亿元，年末长期健康保险责任准备金余额超过2.5万亿元。

商业健康保险在满足客户需求方面仍有很大的发展空间。对于健康保险未来的发展，《意见》首次明确了健康保险发展的2030年目标：健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。健康保险监管制度体系更加健全，监管效能充分体现。

对于保险公司而言，该如何把握《意见》带来的政策机遇，并将其转化为可持续的业务增长？

朱俊生表示，这需要保险公司同时抓住产品创新、产业协同、科技赋能、政策红利四条主线，推动业务模式由“保障支付”向“综合健康服务与价值经营”升级。

在产品层面，一方面，保险公司可注重差异化布局，突破传统“百万医疗险+重疾险”的同质化格局，积极探索长期医疗险、长期护理险、账户式产品等新形态，率先占据新兴细分赛道。另一方面，保险公司可加强定制化创新，针对带病人群、老龄群体、罕见病患者等特殊人群推出差异化产品，形成专业化细分市场品牌，实现“普惠覆盖+特色供给”的双轮驱动。

在支付机制与产业协同层面，保险公司可更深度地嵌入医疗服务和医药创新各环节。一方面，保险公司通过与药企、医疗机构合作，开发“保险+药械”创新支付模式，利用保险降低创新药械使用门槛，推动新技术快速普及。另一方面，保险公司可加快健康管理服务化转型，建立数字化健康档案，提供慢病管理、运动与营养干预等服务，将客户关系延伸到全生命周期，实现由单一理赔向“健康守护”的价值转型。

在经营模式与科技应用层面，保险公司可以数智化转型为抓手，实现“小额快赔、复杂严管”的理赔模式，从而显著提升服务效率与客户体验。同时，保险公司可探索跨险种融合，在试点政策支持下，将健康保险与寿险、养老险打包，打造“健康+养老+保障”的综合解决方案，提升客户整体价值与长期贡献。

朱俊生还表示，在政策环境不断优化的背景下，保险公司可积极利用政策红利，主动参与行业协会和监管机构推动的标准化制定与试点申报，积极反映行业的合理诉求。同时，保险公司要主动对接地方政府，在区域健康保险创新中担当主力，例如参与惠民保的迭代升级或针对特定人群的区域性产品探索，形成“政保共建”的协同发展格局。