21深度｜创新药支付变奏曲：医保引弦，商保和鸣

21世纪经济报道记者季媛媛 韩利明 上海报道 2024年度医保目录现场谈判圆满落幕。11月28日，国家医保局召开新闻发布会，介绍2024年国家医保药品目录调整工作，并公布新版药品目录。此次谈判，作为《全链条支持创新药发展实施方案》落地后的首次国家医保谈判，旨在提升药品可获得性、实现医保基金平衡、推动创新药物发展。

发布会上，国家医保局有关负责人介绍，今年目录调整范围以新药为主，新增的91种药品中有90种为5年内新上市品种。国家医保局将包括1类化药、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药在内的“全球新”作为重点支持对象，确保“好钢用在刀刃上”。新增91种药品中38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点。

记者梳理发现，此次国家医保药品目录的最新调整纳入的91种新药，涵盖了肿瘤治疗、糖尿病等慢性疾病、罕见病、抗感染治疗、中成药以及精神疾病用药等多个领域。同时，有43种因临床替代或长期无供应的药品被移出目录。

自国家医保局成立以来，已连续七年进行医保药品目录的调整工作。经过本次调整，目录内药品总数将达到3159种，对肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等关键领域的保障力度显著增强。

然而，业界亦有不少担忧声音，指出在医保基金压力增大的背景下，如何在坚持“保基本”的原则下，继续支持创新药物，成为一大挑战。若长期如此，恐将影响制药企业创新的积极性。

一位科创板上市药企的高管在接受21世纪经济报道采访时表示：“业界对医保‘阻碍’创新药发展的担忧，核心在于价格。创新药物的研发平均需要耗时10年、耗资10亿美元，一旦纳入医保，价格往往会大幅降低，这使得创新药企难以获得足够利润支持后续研发，这是我们必须面对的难题。”

“尽管如此，国内市场的潜力巨大，短期内，创新药进入医保仍是必要的路径。只有当医保与医院准入实现分离，创新药物的发展道路才会更加宽广。”该高管补充说，“除了医保，商业保险的推广已有多年，若能真正壮大起来，将对创新药发展带来无限可能。”

在医保目录现场谈判及竞价结束后的一个星期内，国家医保局主持召开了医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请了十家商业保险机构，就全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展的问题和障碍进行了交流，并就赋能场景、业务需求、路径方式和保障条件等提出了意见和建议。

11月27日，国家医保局再次发文强调，商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。国家医保局正积极策划推进医保数据赋能商业保险公司、实现医保基金与商业保险同步结算等支持政策，旨在促进商保市场与基本医保之间的良性互动，从而激活更多资金投入商业保险，推动更多高端医药技术和产品的应用。

眼下，国家医保局正在积极为创新药物开辟商业保险支付的新路径。

38种“全球新”创新药进入目录

2015年，我国开启新一轮医疗改革征程，生物医药产业得以迅猛腾飞，创新药企的研发实力日渐雄厚，与此同时，医保政策也不断优化，强化对创新药物的支持体系。

在2017年的国家医保目录调整工作中，新上市的创新药物成为重点评审范畴，政策更是对这些创新成果给予了额外的倾斜。2008年至2016年上半年，我国批准的创新化学药品与生物制品，绝大多数成功纳入了年度医保目录或谈判药品名单。

根据国家医保局此次披露，自2018年国家医保局成立至今，已连续七年推进医保药品目录的调整工作，逐步建立起了常态化、规范化、科学化的调整模式。新药纳入目录的效率显著提升，广大参保群众因此能够及时享受到医药创新的福祉。截至2024年10月底，医保协议期内谈判药品累计惠及8.3亿人次，为患者减轻经济负担超过8800亿元。

据悉，本次医保目录调整新增的91种药品中38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点。

回顾来看，2020年新增替雷利珠单抗、仑伐替尼等17种抗癌药物；2023年的目录调整则涵盖了16个罕见病种，填补了10个病种的用药保障缺口，如戈谢病、重症肌无力等疾病的治疗用药均被纳入目录，肿瘤、慢性病、罕见病等药品的保障水平稳步提高。

同时，创新药物从上市到纳入医保的时间大幅缩短。国家医保局发布的数据现实，新药从上市到纳入医保目录的等待时间从过去的平均近5年缩短至不到2年，其中80%的创新药能在上市后两年内进入医保药品目录。2023年更是有57个品种实现了“当年获批、当年纳入目录”的突破。

为解决医院端“进医保难”的问题，国家医保局和国家卫生健康委于2021年联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。借助“双通道”管理机制，那些原先主要在大型医院供应的医保谈判药品，如今在全国超过10万家的医保定点药店中销售，并纳入医保报销范围。

回顾2018年至2023年，医保谈判新增药品在协议期内的销售收入超过5000亿元，其中医保基金支出达到3500亿元。在同一时期，医保统筹基金累计支出超过10.46万亿元，年均增长率达到11.6%，这不仅为广大民众提供了坚实的医疗保障，也为医药行业的成长、技术的进步和产业能力的提升提供了有力的支撑。

在众多积极因素的共同作用下，我国医药产业迎来了快速发展的新阶段。自2018年底至2024年11月，A股医药生物上市公司市值排名前五的企业总市值从5500亿元激增至1.1万亿元，几乎翻了一番。此外，根据Wind数据的统计，2018年至今年前三季度，A股医药生物上市公司的研发费用从476.92亿元增至853.59亿元。

国家医保局有关负责人在新闻发布会上介绍，在不显著增加医保基金支出的前提下，将更多填补目录保障短板或者提升疗效的品种纳入目录，能够提升保障水平，更好满足广大参保人对新药好药的期待和向往。本次药品目录调整在肿瘤、糖尿病、精神、抗感染等领域，都有疗效更佳、依从性更好的药品被纳入目录，同时保证了价格和费用基本相当。总体来看，在医保基金可承受的前提下，今年目录保障水平稳步提升，将取得良好的社会效益。

硬币的另一面

对于那些被纳入医保目录的创新药品，它们同样面临着一系列复杂多变的挑战。

一方面，科睿唯安发布的《中国深度报告》对国家医保局历年谈判数据的分析显示，自2018年以来，新增至目录外的药品平均降价幅度均超过50%。在2023年，共有143个目录外药品参与了谈判或竞价，其中121个药品谈判或竞价成功，成功率达到84.6%，平均降价幅度为61.7%。

另一方面，国家医保局发布的《2023年医疗保障事业发展统计快报》指出，2023年基本医疗保险基金（包括生育保险）的总收入和总支出分别达到33355.16亿元和28140.33亿元，同比分别增长了7.9%和14.4%。这也是自2011年以来，医保支出增速第五次超过收入增速，这引发了市场对医保支付政策可能进一步收紧的担忧。

如何在“医保降价”、“创新”和“可持续性”之间找到平衡点，成为了一个亟待解决的问题。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道采访时指出，全面支持生物医药产业的创新发展是国家战略，医保政策总体上与之保持一致。然而，随着医保基金压力的逐年增加，医保谈判更倾向于选择性价比更高的药品。一方面，通过带量采购和其他控费措施节省的资金部分用于支持创新药；另一方面，每年参与谈判的药品中，有不少并非高度创新的me-too药，如何识别真正的创新并赋予其更高的价值，是医保系统需要解决的难题。

金春林进一步分析了如何筛选性价比高的药品并给予合理定价的问题。他指出，目前依据随机对照试验（RCT）结果来确定支付标准存在局限性。未来，是否可以利用真实世界数据来辅助决策，即在药品进入医保两年后，使用真实世界数据来验证疗效，并对那些疗效优于RCT或对照药，且成本更低的药品给予更多的支持，这有望实现多方共赢。

在基本医保“保基本”同时支持创新的框架下，对于高费用药品，国家医保局设定了50万元和30万元的谈判门槛。金春林认为，对于那些未能进入医保的药品，可以拓展国家多层次保障体系中的商业保险，例如在基本医保报销一部分后，剩余部分由商业保险或个人支付。对于新上市但缺乏疗效证据的药品，可以先在商业保险中参保，待积累足够的真实世界数据后再考虑纳入医保报销，这样做可能更为合理。

对于那些未进入医保的创新药品，如果存在医院准入问题，可以采取措施消除其进入医院的障碍，例如取消医院进药数量的限制。同时，商业保险途径不一定要求所有药品都进入医院，可以选择区域内几家医院或药店作为定点，确保患者能够购买到药品，同时避免因销量少而导致药品过期，造成资源浪费。

目前，为了在节省医保基金资金与支持生物医药产业长期良性发展之间找到平衡，国家医保局于2023年7月发布了《谈判药品续约规则》和《非独家药品竞价规则》的公开征求意见稿。其中，“支付标准减半”和“降幅扣减”等表述的首次出现，预示着“灵魂砍价”的降幅可能会有所缓和。

此外，国家医保局也在计划大幅降低商业保险公司的核保成本，并推动商业保险公司提高赔付水平。通过这些措施，旨在引导商业保险与基本医保差异化发展，更多地支持创新药品、耗材和器械，提供更多差异化的服务。

商保走到哪一步？

在传统的单一支付方市场环境中，创新医药的商业化模式愈发充满挑战。人口老龄化的趋势下，医保基金的压力也随之而来。此外，随着生物医药产业进入新的发展周期，处于后端的支付环节不仅影响创新药的商业化进程，也可赋能产业前端的研发、临床、融资等环节。商保作为医保之外重要的支付手段，已经成为创新药进入市场的“必选项”。

随着政策红利的推动和行业融合的加深，创新药械的多元支付机制不断完善，医保外的支付案也日趋多样化。

2020年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了一个宏伟目标：到2030年，将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

根据国家医保局的数据，2023年，我国商业健康保险的保费收入约为9000亿元，但赔付率仍有提升空间。

波士顿咨询集团（BCG）等机构联合发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》显示，商业健康保险对创新药物的总体支付规模正在稳步增长，尤其在罕见病、血液肿瘤等治疗费用高昂、可及性较低的创新药物领域，商业健康保险发挥了关键作用。然而，商业健康保险对创新药物的整体支付贡献仍然有限。

华福证券的研究报告指出，从保险深度和密度来看，与海外国家相比，中国的商业健康险发展水平尚有不足。2022年，国内健康保险深度（保费收入/地区GDP）为0.72%，显著低于德国的1.34%和美国的4.9%；国内健康保险密度（保费收入/地区总人口）为613元/人，远低于德国和日本的3000-4000元/人，以及美国的16000元/人。该报告进一步分析称，国内商业健康险发展水平较低的一个关键因素是数据资源的不联通。全面的健康信息主要掌握在医保和公立医院手中，商业健康保险公司难以获取这些信息，导致设计的健康险产品无法精准合理地定价和设定待遇。

作为数据密集型行业的保险业，数据的重要性不言而喻，尤其是能够明确客户风险状况和健康状况的医保、医疗信息。金春林强调，数据开放至关重要，例如上海医保大数据实验室对商业保险开放，有助于商业保险精算设定费率，推动创新药物纳入商业保险覆盖范围。

公开资料显示，上海市医保大数据创新实验室在今年年初由上海市医保中心、中保科联等三方共同启动。作为数据融通的枢纽，实验室将助力生物医药产业的创新发展，推动构建有序开放、高效互联的大健康生态圈，促进生物医药科研成果的转化，加速推动“医+药+险”生态的融合发展。

近期，关于医保与商业保险数据共享，在全国系统层面也不断传来积极消息。国家医保局党组成员、副局长黄华波在与商业保险机构的座谈会上强调，要充分利用医保系统平台的全国统一性、广泛覆盖性、标准化和规范化，以及医保大数据规模大、结构优、更新快的优势，积极支持商业保险加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系。

“要逐一梳理商业保险机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，并研究提出切实可行的解决方案，扎实稳妥地推进医保平台和数据赋能工作。”黄华波强调。

商保如何支持创新药？

长久以来，我国的医疗支付体系以基本医保为核心，商业保险由于各种原因较显缺位，未能形成大规模的适用。镁信健康首席创新官冯昊向21世纪经济报道表示，“在商保政策的持续推动下，医药险行业的融合与合作愈加深入，未来商保对新药的支付贡献有望从量的持续积累迎来质的飞跃。药企在看到商业保险巨大支付潜力后，或不断深化商保战略，或积极迈出第一步。”

如何让商保更好地支持创新药行业发展？金春林认为，“商保可以通过个人账户通道减轻管理费用，并以政府背书等方式加强宣传。同时商保应设计多元化的待遇保障措施，医疗机构同步结合商保要求提供多元服务，满足不同层次的需求。此外，商保的税收问题也有待突破。”

冯昊分析，商保是医疗保障资金重要的筹资者、管理者和支付者，拥有灵活性强、保障范围广的特点，需要积极主动与基本医保作衔接。具体来看：第一，丰富商业健康险的产品供给。随着数据的打通，商保将更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务纳入保障范围，并开发初针对老人、患病人群这类对创新药需求迫切的次标体可投保的保险产品。第二，在服务提升上，聚焦创新药械支付问题，同时解决用户就医烦、用药难、理赔复杂的问题。第三，在风险控制上，实现产品可持续。比如一些相对昂贵的药品纳入到商保之后，对于商保整体赔付率和赔付额是否有提升。通过AI大模型的精算风控和专业医疗团队的合作，能够实现科学有效的风控。第四，在合作路径上，规范商保准入、诊疗和理赔路径，给到医、药、险行业标准化的参与合作机制，推动行业向长期化、可持续化方向发展。

据冯昊介绍，行业已经有了初步的尝试。如镁信健康在一码直付平台上线“多元支付专区”，通过聚合惠民保、商保等多元支付方式，并提供了找药、用药、支付等患者服务，进一步提升商保获得感。前不久，中国临床肿瘤学会、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国医药创新促进会、中再寿险和镁信就达成了战略合作，将共同制定《商业保险医疗及理赔临床路径共识》，在共识约定的规范诊疗路径下，制定商业健康险的报销范围与理赔规则，支持产品定价。

当下，我国生物医药产业正处于向高质量发展的关键时期，医保、商保等多元化的支付途径需持续协同努力，为创新药开辟合理的发展空间，业内各方也在等待政策层面进一步精细化的设计。