从“保基本”到“补高端”，多重驱动下商业健康险全面升级

近年来，中国人口老龄化加速与医保支付方式改革的双重压力，正深刻重塑医疗保障体系。国家统计局数据显示，截至2024年底，我国60岁及以上人口已超3.1亿，占总人口比重达22%，其中65岁及以上老年人口超2.2亿，占总人口比重为15.6%。我国老年人口规模庞大，人口老龄化速度较快，老龄化问题多，约78%的老年人至少患有一种慢性病，约20%的老年人患有三种及以上慢性病，这无疑对医疗资源提出了更高要求。

与此同时，国家政策层面高度重视医保支付改革工作，2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调要建立管用高效的支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广DRG付费；2024年7月，党的二十届三中全会再次对“深化医保支付方式改革”作出重要部署。

在这种背景下，国家医保局自2019年起持续推进住院费用按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费改革，推动医保支付从“按项目付费” 为主向“按病种付费”为主转型，至今已实现全国统筹地区全覆盖。这一变革在节省患者就医费用和时间成本的同时，也一定程度上暴露出患者对特需医疗、创新药械以及优质医疗服务的迫切需求与医保保障能力之间的结构性矛盾。此外，药品耗材集中带量采购制度常态化，在大幅减轻居民医疗负担的同时，也刺激了居民对高值药品和创新疗法等优质医疗的需求

在老龄化加速、医保支付改革、中高端医疗需求扩张等多重因素的驱动下，保险公司正加速布局多元化医疗保障，推动商业健康险从“保基本”到“补高端”的升级。以蚂蚁集团旗下保险代理平台蚂蚁保为例，其于6月19日宣布旗下百万医疗险品牌“好医保”系列的三款核心产品进行升级，首次将全国470家三甲医院的国际部、特需部和部分私立医院纳入保障范围(包括协和医院国际部、中日友好医院国际部等以及10家质子重离子先进诊疗中心)，覆盖癌症等特定疾病的高端治疗需求，还扩充了院外购药的报销责任，并新增了包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械，实现了对先进药械的广覆盖。

中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽表示，“好医保”系列的升级不仅提升了先进医疗服务的可及性，还推动了商业医疗险在普惠领域的深化发展，叠加“零免赔”+“长期保障”的机制，无疑树立了普惠型商业医疗险的标杆，体现了商业保险在完善多层次医疗保障体系、助力健康中国建设中的积极作用，对基于市场机制健全普惠保险体系具有灯塔效应。

除了蚂蚁保之外，众安保险与新华保险也同步发力。众安保险与铂生卓越生物科技(北京)有限公司合作，将旗下两款核心健康险产品尊享e生、众民保的理赔责任升级至覆盖国内首款干细胞治疗药品艾米迈托赛注射液。新华保险则通过与中再寿险、镁信健康合作，推出聚焦院外药械、重疾特需和小额住院责任的新产品“医药无忧医疗保险”。其总裁龚兴峰在新品发布会上直言：“医保支付方式改革在筑牢民生底线的同时，也催生出两大健康需求。一是对用好药的需求升级。随着医疗技术进步和创新药械加速上市，患者对原研药、进口药、先进诊疗技术的需求快速增长。二是对优质服务的期盼攀升，对先进医疗资源可及性、全病程管理等服务的依赖显著增强。基于人民群众多元化的医疗服务需求，该保险产品应运而生。”

商业健康险的创新升级，本质上是对国家基本医疗保险“广覆盖”“保基本”功能的补充。基本医保通过低保费、高保障的普惠模式为全民提供基础保障，但其在中高端医疗保障方面的覆盖范围和服务效率存在天然局限。而商业健康险凭借灵活的产品设计、差异化的服务场景，能够精准满足中高端医疗需求，形成“基本医保托底、商保分层供给”的立体化保障格局。

以蚂蚁保“好医保”系列为例，其价格策略延续普惠定位，但投保人在癌症、心血管疾病等特定疾病上能在470家先进医院获得高端医疗服务，住院时院内使用先进药械和院外购药符合理赔标准的均可按100%赔付比例报销。这一模式打破了传统百万医疗险与高端医疗险的价格壁垒，让普通家庭也能负担得起先进医疗。据蚂蚁保披露，升级后的三款核心产品已覆盖成人、中老年、少儿全年龄段人群，能够一站式满足全家人对高品质先进医药的健康保障需求。

对此，人保健康总精算师温家振分析指出，公众对健康保障的需求已从基础医疗向高质量、多元化延伸。在此背景下，商业健康险的核心价值在于：一方面填补基本医保覆盖外的保障空白，以普惠型百万医疗险为例，通过产品迭代升级，推动先进医疗资源的可及性，既让参保人尽早享受前沿治疗，又以可负担的费率扩大保障范围；另一方面，响应国家政策导向，在多层次医疗保障体系中明确定位，成为衔接基本保障与个性化需求的关键纽带。

目前，在老龄化加剧、医保支付方式改革以及中高端医疗需求扩张等的驱动下，商业健康险通过覆盖高端医疗资源、整合先进药械、优化服务流程，为多层次医疗保障体系注入了新动能。

未来，随着政策支持的深化与技术手段的进步，商业健康险有望在普惠与中高端创新升级之间找到更优解，让更多人享受到“病有所医”的福祉。正如中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽所言，“随着医疗保障需求攀升，医疗供给的多样化、个性化，商业保险在完善多层次医疗保障体系、助力健康中国建设中将发挥更大的积极作用。”