医保局官员解读：百万抗癌针之外，还为哪些创新买单

经济观察报 记者 刘晓诺

11月14日，国家医保局发布了2026年基本医保目录和商保创新药目录。基本医保药品目录新增107种药品，其中51种为1类创新药，创历年新高。

本次调整，有百万抗癌针之称的CAR-T药物首度进入基本医保，成为最亮眼的黑马。进入医保后，患者自费价格或将大幅降低至10万元级别。（见经济观察报《原价129万/支的天价药，进医保了》）

本次医保目录还纳入多款曾引发广泛关注的全球首创新药：

百利天恒（688506.SH）研发的伦康依隆妥单抗，这款药物在2026年6月获批，是全球首个EGFR×HER3双抗ADC（抗体偶联药物），已获批治疗鼻咽癌；

禾元生物（688765.SH）研发的，全球首个获批的植物源重组人白蛋白，2025年7月获批，因其使用水稻胚乳细胞作为生物反应器，有“稻米造血”之称；

信达生物（01801.HK）旗下的降糖药玛仕度肽注射液，2025年6月获批，是全球首个GCG／GLP-1双受体激动剂。

本次调整后，国家基本医保目录内药品总数达到3331种，其中西药1935种、中成药1396种。同期发布的商保创新药目录则新增12种药品，调整后目录内药品共28种。两份目录均将于2027年1月1日起正式执行。

近年来，医保局打出了“支持真创新、真支持创新”等旗帜。但随着医保目录纳入越来越多的创新药，医保基金也面临不容忽视的压力。围绕着医保支付与创新药等话题，11月14日，多位医保局有关负责人进行了政策解读。

创新药未必都能进医保

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，在2026年基本医保目录申报阶段，共424款新增药品申报，371款通过形式审查，148款药物通过专家评审，最终有107款被纳入，符合申报条件的药品纳入的比例为28.8%。

黄心宇坦言，2026年通过形式审查的药品最后进入目录的比例，比2025年要低，“主要是因为申报的药品数量大幅增加了”。

他指出，2026年形式审查的通过率提高了，因为企业逐渐熟悉了形式审查的标准，“有些老运动员连续碰了几年壁，就不来申报了”。但通过率较低的环节是专家评审，这一阶段把371款药物削减到148款，超过60%的药品未通过。

“今年专家把关的整体尺度与去年差不多，可能是在一些领域同质化的药品相对更多，所以竞争显得更激烈。”黄心宇说。

黄心宇介绍了专家评审的机制。每个评审组都会组织专家观看企业提交的PPT，并组织专家进行充分讨论。之后，专家独立投票，医保局根据投票同意率的高低对药品进行排序，再划定分数线，决定哪些药品能够进入下一阶段。

黄心宇指出，1类创新药不是通过专家评审的通关文牒。

有些药品虽然属于1类新药，但同类药物大多已经进入集采，临床价值有限。他建议刚开始研发热门靶点的企业重新审视自己的项目，“也该考虑壮士断腕，有些沉没成本真的就是沉没了”。

有一些药物刚刚附条件获批上市，临床数据仍十分有限，在专家看来它们的疗效与安全性存在较大不确定性，不容易通过评审。

有一些药品虽然具有一定临床价值，但与基本医保的保障重点不相匹配，例如治疗普通感冒等常见疾病，或疾病本身对健康影响较轻微、治疗需求更偏向改善生活状态的药品。

还有一些没通过专家评审的药品初始定价显失合理。黄心宇表示，理解有企业想为谈判留点空间，“但如果你的定价是同类产品的10倍，专家投票得分肯定排在后面”。

“勇敢”纳入预防治疗新药

黄心宇也对哪些品种更可能通过专家评审进行了解读。“企业也要去发掘自己产品的价值。你要从什么角度讲故事、找证据，才最可能让专家选择？”

这些品种往往属于以下几种：临床意义重大，显著提升整体保障绩效；临床价值高，能够填补医保保障空白或短板，且基金可承受；能够丰富临床选择、价格合理的1类创新药；具有较高临床价值或独特应用场景的改良型新药、3类药；社会价值较高，面向特定重点人群的药物。

他着重分享了此次纳入医保的三款血友病药物，即艾美赛珠单抗、马塔西单抗注射液和芬妥司兰钠注射液。

血友病是一种遗传性罕见病，患者体内缺乏足够的凝血因子，关节等处容易发生自发性出血，带来剧烈疼痛，也有致残风险。传统的治疗方式是直接为患者注射凝血因子。目前，成人患者出血后使用凝血因子可用医保报销，但出血前用于预防则不可报销。

2022年，浙江等地发生了系列医保诈骗案，有人虚构出血事实超量开药，药企再给购药患者返利。部分医药代表、医生及患者已被判刑。

上述几款药物则属于新型的非凝血因子药物，可以用于预防治疗。黄心宇表示，医保部门一直非常关注这几款药物。如果使用足量凝血因子进行预防性治疗，成年患者的年治疗费用可达60万—70万元，对医保基金构成较大压力。而几款新药理论上有望满足患者预防性治疗需求，同时节省医保支出。

“我们今年勇敢地尝试，把这些新药纳入医保。”黄心宇说，“我们也要求对它们开展真实世界研究，看它们到底能不能减少患者年化出血次数，对基金的影响能否达到预期。这直接关系到两年后我们如何续约。”

老药或面临进一步降价

章轲介绍，医保每年带动的谈判药品销售超过1700亿元，是五年前的四倍。

11月14日，国家医保局首次发布了《全国医保创新药采购年度报告（2026）》（下称《报告》），多维度展示了医保对创新药的影响。

国家医保局医药价格和招标采购指导中心主任丁一磊介绍，从2024年到2025年，国谈药的采购金额从1168亿元增长到1725亿元，同期全国医保信息平台的药品采购总金额由9962亿元增至10462亿元。

丁一磊指出，“在药品总费用增长了5%的情况下，国谈药费用涨了48%”，这为创新药提供了更大的市场空间。

他还表示，2025年有84.2%的国谈药实现采购金额和用量双增长，少数药品采购金额下降，部分原因是受到更先进治疗方案的替代。

据《报告》，2024年国家医保谈判新增准入的84个药品，2025年采购金额达到91亿元；2025年国家医保谈判新增准入的105个药品，2026年1—10月采购金额达到76亿元。

黄心宇坦言，在医保基金支出增长面临较大压力的前提下，要支持创新药发展，就需要调整药品费用的内部结构，一些老药可能面临进一步降价。

黄心宇透露，国家医保局下一步或将重点推进集采相关的医保支付标准改革。此前上海、河北等地此前已有相关探索。

比如，上海自2026年5月起，对第十一批国家集采中的部分医保目录药品实行新的支付标准，以集采中选价格为基准确定医保报销上限。简单来说，如果一种药品的集采中选价格是10元，同类原研药卖50元，医保原则上只按照10元的标准支付，超出的部分由患者自己承担。

“一些原研药企可能会感到压力，但这是大势所趋，从国际经验看也有合理性。”黄心宇说。

《报告》还直观地展示出，是否进入医保目录将直接带来创新药销售的分化。

丁一磊介绍，2024年获批的48款1类新药中，19款纳入当年公布的基本医保目录。把当年纳入目录与未纳入目录的药品分成两组，2024年，两组药品的采购金额均约为2000万元；到2025年，目录组的药物采购金额已增长至10.8亿元，后者仅为1.9亿元。

丁一磊还以PD-1抗癌药举例，一款较早进入医保目录的PD-1药物，入目录前采购医院数量不足50家，现在已经超过3800家，2026年1—10月采购金额22亿元，是基期的17倍。另一款稍晚进入医保的PD-1，采购医院数量从不足300家增至2600多家，采购金额超过8亿元。

但还有一款未进入医保的PD-1，走“以价换量”路线，2026年1—10月的采购医院数量仍为200家，且呈下降趋势，采购金额约2亿元，较基期仅增长18%。

由商保目录转医保仍享“三除外”

CAR-T药物成为本次目录调整的最大亮点，也为基本医保目录和商保创新药目录的衔接探路。

2025年，国家医保局首次设立商保创新药目录，首批纳入19款药物。2026年，商保创新药目录内药品可以申报基本医保。有7款商保创新药目录内药品利用这一规则闯关基本医保，最终有2款药物通过。

黄心宇强调，相关药品在转入基本医保后的两个协议期（即四年内），仍可享受原有的商保创新药支持政策，包括“三除外”等。

所谓“三除外”，是指商保创新药目录药品不计入医疗机构基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测；对属于商业健康保险保障范围的创新药使用病例，经审核评议后，可不纳入按病种付费范围。

黄心宇解释，保留四年的支持政策，是为了打消企业从商保创新药目录转入基本医保的顾虑，以免药品转入基本医保目录后，反而难以处方。

医保局助力药品合规进院

医保目录调整后，创新药如何落地进院，成了最重要的任务。

11月10日，国家卫健委、国家医保局等四部门公布《关于进一步做好创新药安全合理配备使用工作的通知》，围绕1类创新药进医院问题提出多项具体要求。

11月14日，国家医保局局长章轲说，国家医保局这一年来推动了参照药预沟通、未上市新药的预申报、创新药价格的预谈判和创新药械和医疗服务的预立项，接下来还将推动目录内新药的“预进院”。

章轲表示，本次大会结束一周之后，国家医保局将会同部分高校在12个城市开展医药保学面对面活动，让创新技术和最新成果“进医院、进药房、进处方、进课堂”。

“章局长这句话是讲到我们的心坎里。”百利天恒创始人、董事长朱义作为企业代表发言，听了章轲的发言后，他立即调整了讲稿，表示“要全力做好供应保障，努力让突破性疗效的创新药，惠及各地的急需患者”。

“医保局就差把饭喂到嘴边了。”黄心宇开玩笑说。他解释道，医保局投入了不少精力组织这些面对面活动，希望为企业提供沟通平台，让企业合法合规地为医院院长、药剂科主任们讲解自家药品。