315专题丨“安全网”变“闹心险” ，无理拒赔、条款陷阱成为保险业投诉核心

尽管监管的“紧箍咒”是有效的，如果保险行业缺乏主动摒弃短期逐利思维的自觉，也很难杜绝理赔乱象。上海金融法院已向上海市保险同业公会发送司法建议，助力保险市场从“保健康人”到“保人健康”转变。

消费者购买保险是希望其充当“集众人之力，解一人之危”的“安全网”。遗憾的是，部分保险公司的违规行为，让不少消费者花钱购买了“闹心险”。

最高人民法院数据显示，2025年全国法院受理保险纠纷达39.2万件，同比增长21.3%，其中人身保险合同纠纷审结量增幅高达34.1%。无理拒赔、拖延赔付、条款陷阱等成为消费者投诉的核心问题。

理赔乱象频发 套路层出不穷

2025年，北京朝阳区法院审结的一起案件引发热议。3岁半的小暖（化名）确诊1型糖尿病并伴有酮症酸中毒等严重并发症，医院曾下达病重通知书，需终身依赖胰岛素治疗。虽然理赔事实清晰，但保险公司仍以“未植入心脏起搏器或切除脚趾”为由拒赔”75万元保额。法院审理后明确判决，保险公司设置的额外赔付条件属于变相免责条款，且未进行有效提示说明，应属无效。

图片来源：央视《法治在线》栏目

虽然案件按照司法案例公开的常规操作隐去了涉事企业信息，但此类“条款限缩”陷阱在重疾险中屡见不鲜。

2025年，友邦保险就为行业“贡献”了一则更加典型的案例：上海3岁女童因流感诱发暴发性心肌炎离世，从确诊到去世仅3小时。友邦保险仅同意退还1.38万元保费，拒绝赔付50万元保额，理由是“病名与条款差三字”“不符合严重心肌炎条款”。业内专家指出，暴发性心肌炎属于急性重症，而保险条款却以“慢性病模型”设定赔付条件，本质是以晦涩条款排除保障范围。

图片来源：中国经济网

为了达到拒赔目的，泰康在线的操作不仅违规，而且违法。据大风新闻报道，2025年5月，东莞石女士在泰康在线直播间看到“慢性病人群带病可投”的宣传后投保，又被业务员引导更换为年保费1562元的“泰放心·慢病人群百万医疗险”，投保时已明确告知脂肪肝、胆固醇高的情况，业务员承诺“无投保障碍”。谁知，10月份石女士因偏头痛住院花费4000余元申请理赔时，泰康在线先以“非三甲医院”虚假理由拒赔，后又改口“未如实告知健康状况”，将住院新确诊的病症列为“未告知”依据。泰康在线还单方面删除了石女士App中的保单记录，试图销毁合同证据。保险公司将投保后新确诊疾病倒推为“未如实告知”，属于典型的滥用拒赔权行为，而删除保单更是严重违法行为。

图片来源：大风新闻

买前“行行行”，买后“不认人”的销售误导已经成为保险行业的一大顽疾。但困扰消费者的不止是保险行业的拒赔套路，屡禁不止的自动扣款、捆绑销售同样让人头痛。据北京通州消费者协会公布的投诉案例显示，2025年8月，韩女士投诉称，无意中发现支付宝账户被自动扣费,通过支付宝客服联系到保险客服后，被告知她曾于2024年3月签署过一份某保险公司的“保险体验版”协议，但她对这份含有“期满自动续保”内容的协议并不知情。最终双方通过消协315平台达成和解，保险公司退还韩女士保费。山西临汾的何先生2025年在4S店购买车险时支付4461.89元，续保时发现保单总金额仅4136.89元，差额325元被擅自捆绑非刚需险种，投保时未获任何告知。监管明确指出，此类行为本质是4S店与保险公司勾结赚取高额佣金，属于欺诈销售。

图片来源：北京市通州区市场监督管理局官方微信

图片来源：大风新闻

利字当头 模糊保障本质

“至少切除三分之二小肠”是重疾险产品“国寿相伴福”给“严重肠道疾病并发症”下的定义。这种抬高理赔门槛以减少赔付的操作，并非是小保司所为，而是来自中国人寿。实际上，业内机构无论大小，普遍用“白马非马”式条款构筑理赔高墙，致使保险理赔看似覆盖百种疾病，实则赔付如开盲盒。

图片来源：《中国人寿保险股份有限公司国寿相伴福重大疾病保险（尊享版）利益条款》

北京西城法院指出：对重大疾病的界定应聚焦于疾病是否严重影响到健康与生活，只要诊断方式符合通行医学标准即可，保险公司不应利用格式条款，将特定甚至可能过时的检查方法设定为理赔的唯一路径。这既忽视了医学技术进步，也加重了被保险人的负担。

但对于保司而言，设置严苛条款正是保险精算模型控制下的风险规避方式。面对越发激烈的市场竞争，众多盈利至上的保司没有在提高服务质量上下工夫，而是为进一步削减成本严格定义疾病，降低赔付率。

而业务人员为成单隐瞒免责条款、夸大保障范围，甚至引导消费者隐瞒病史，很大程度上由于自身底薪较低，收入完全依赖保费佣金。在利益驱动下，误导销售成为行业潜规则。“重销售、轻核保”的模式，导致投保时的承诺与理赔时的标准严重割裂。

普通人面对充满专业术语的晦涩保险合同，难以分辨“保障范围”与“免责陷阱”，为保险公司提供了利用专业优势设置隐形门槛的机会。而消费者因理赔纠纷维权，却需要耗费大量时间、金钱收集证据，部分案件甚至耗时数年才能尘埃落定。这种不对等，让部分保险公司更加有恃无恐。

监管亮剑势在必行

行业自救不可或缺

行业乱象不止，亟待监管强化整治。据国家金融监督管理总局处罚信息统计，2025年全年，监管系统共对保险公司累计开出约2300张罚单，累计罚款金额超4亿元，创下近年来新高。2026年车险新规明确禁止捆绑销售非车险产品，医疗险“自动续保”需经消费者明确授权。各地法院也通过典型案例划定行业红线。

尽管监管的“紧箍咒”是有效的，如果保险行业缺乏主动摒弃短期逐利思维的自觉，也很难杜绝理赔乱象。上海金融法院已向上海市保险同业公会发送司法建议，助力保险市场从“保健康人”到“保人健康”转变。业内专家建议，保险公司应简化合同条款，用通俗易懂的语言明确保障范围与理赔条件；规范销售行为，落实“双录”制度，杜绝误导宣传；优化理赔流程，建立快速赔付机制，做到“应赔尽赔、快赔快付”。

此外，消费者投保时保持审慎是规范保司行为的重要条件。不轻信口头承诺，所有保障内容以书面合同为准；不忽视条款细节，重点关注免责范围、理赔条件，必要时咨询专业人士；不随意授权自动扣款，定期检查支付宝、微信、银行卡的扣款协议，发现不明授权及时取消。这是消费者投保时应该坚守的“三不原则”。除此之外，投保时还应如实告知病史，留存销售沟通录音、保单截图等证据，出险后及时收集病历、发票等理赔材料，为维权提供支撑。

保险行业的信任重建非一日之功，唯有以诚信经营回归保障初心，让保险真正发挥“经济减震器”和“社会稳定器”的作用，让消费者投保放心、理赔安心，才是保险行业可持续发展的根本之道。

作者 | 怡婷

编辑 | 吴雪

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