暖哇科技破解传统理赔三大痛点！“AI+专识+多智能体”助力险企加速智能转型

近日，在泰康保险集团第七届1024科技节上，暖哇科技首席数据官陈鸿以《下一代理赔AI:面向法律级的案例分析与推理》为主题，分享了暖哇科技在健康险理赔场景的最新技术实践与行业趋势判断。

作为国内保险AI科技领域的头部企业，暖哇科技早年间便投入大量资源，专注于研发可落地、有实际业务成效的AI理赔解决方案，此次分享的技术成果，正是其长期深耕行业的缩影。

据了解，传统保险理赔流程普遍存在“流程繁、效率低、覆盖窄”三大痛点，且高度依赖人工专家经验，极大限制了理赔运营效率的提升。针对这些问题，暖哇科技AI理赔解决方案以多智能体架构，打造了包括条款拆解、事件整理、核赔、核责、风控在内的多个智能体。智能体分工协作，与业务流程全环节高度契合，能有效解决传统模式下的效率与准确度难题。

不过，理赔场景需要专业知识的支撑，因此为AI技术应用提出了更高要求——智能体的高效运转，离不开完善的知识体系构建与动态维护。如何突破“专识”瓶颈，成为进一步提升理赔智能化水平的关键所在。

基于对理赔业务的深刻理解，暖哇科技以“AI+专识+智能体”为核心思路，进一步打造由知识驱动的AI理赔方案，以此充分释放AI的生产力。这一方案的建设重点，主要集中在以下两大维度。

一、让模型能够接入并遵循专业知识进行决策

理赔的核心是基于大量复杂规则和专业逻辑做出高风险决策。与仅基于常识完成任务的通用AI不同，理赔AI需要真正理解规则、遵循规则并基于规则作出判断。

为此，暖哇科技基于多年的经验，构建了全国最全面的专识库之一，涵盖保险产品、疾病等领域，收录超过380万个概念型专识和5,000余个决策型专识，让AI模型能够接入并遵循专业知识开展决策，为AI理赔解决方案提供坚实的底层支撑。

据招股书披露，该专识库已累积来自中国32个省份超过47,000家医疗机构的数据，可覆盖36,000家三级甲等医院和二级甲等医院的综合数字收据平台，包含保险产品信息、疾病专识、医疗检测结果及治疗记录。医疗专识涵盖逾67,000种疾病、260,000种药物、16,000种手术类别、120,000个诊疗方案及医保药品目录中的31.0百万种药品，实现了从疾病诊断到药物治疗整个医疗过程的全面结构化、端到端联动。

保险领域的知识体系既庞大又复杂，既涉及医学知识，又包含严谨的保险规则和业务逻辑。医学专识的积累，使AI能在理赔风控中快速识别不合理用药或诊断；而保险专识的沉淀，则像是一线审核人员的“标准操作手册”，帮助模型在知识应用边界内更精准、更有逻辑地作出判断。

借助专识库的支撑，AI可以快速解析上千字的病历和发票，识别问题点并追溯原因，许多原本需要人工阅读和判断的工作实现了自动化，大幅减轻人工负担。

二、让专业知识持续迭代，实现自我进化

暖哇科技希望打造一个能持续自省、自我更新的AI系统，这正是其“知识飞轮”的核心理念。陈鸿解释到：“知识更新的关键在于对知识应用边界的不断拓展和调整。”

目前，暖哇科技已搭建起完整的知识飞轮工作流（workflow），逐步接替由业务专家承担的知识生产工作，让理赔智能体能以数据驱动的方式持续进化。

其中，“错案（BadCase）分析”是关键环节。暖哇科技团队推出的错案理解Agent，可以对每个错案进行推理分析，自动生成错误类型、优化建议和推理路径，从而完善知识体系。通过这一机制，模型能更好地理解错案背后的逻辑，优化审核规则和专识内容，持续提升理赔的自动化与准确率。

陈鸿指出，下一代理赔AI将在复杂案例的类比与推理上持续深化，在知识结构和决策逻辑上达到法律级的推理能力。当模型能在不同情境下找到相似判例、识别例外规则时，它将更接近真正的保险专家——能够做出可信任、有温度、有价值观的理赔决策。

截至2025年6月30日，暖哇科技的AI理赔解决方案已实现理赔审核的自动化率从30%提升到80%，模型审核准确率超过98%。而暖哇科技已服务99家保险企业，其中包括中国前十大保险公司中的八家。依托持续的技术创新与行业实践，暖哇科技正以数据与专识为核心驱动力，助力保险企业加速智能化转型。未来，公司将继续深化AI在保险业务全流程中的应用，推动保险行业持续迈向高效与信任并行的新阶段。

本文来源：财经报道网