千亿宠物诊疗市场遭遇看病贵 宠物险理赔控费如何破局

不少民众在给宠物治疗时发现，不同宠物医院对同一个症状开出的治疗费用大相径庭，甚至有些宠物医院的治疗费用价差达到千元，让他们感觉“宠物治疗费用像是在开盲盒”。

这背后，是宠物治疗正遭遇一系列“看病贵”、“收费标准不统一”、“误诊多”、“过度诊疗频繁”等问题，也给正在兴起的宠物险构成巨大的理赔控费压力。

蚂蚁保宠物险运营负责人张艺琦向记者透露，当前由诊疗不规范与欺诈挤占所带来的赔付成本超过20%，由此带来一系列恶性循环，一是宠物险赔付率高企，部分渠道与保险公司亏损；二是保险公司不得不抬高保费与阻碍宠物险保障力提升而“维持”宠物险业务运营，无形间挤压广大投保人的权益。

为了破解这项“恶性循环”，业界开始积极探索宠物险行业在就医理念、诊疗标准等方面的应用规范，推动行业规范发展。

张艺琦告诉记者，蚂蚁保旗下宠物险业务正联合南京农业大学、新瑞鹏医疗集团、瑞派宠物医院集团等，共同探索宠物险在就医理念、诊疗标准等方面的应用规范，且相关规范将融入与蚂蚁保合作的定点宠物医院管理、就医推荐和理赔审核环节，通过医险联动确立标准化诊疗体系、科学用药指南及透明化服务标准，让宠物就医变得更加透明和公开，也让宠物主少花“冤枉钱”，切实保护消费者权益。

多位保险公司宠物险业务人士认为，要将这些规范更有效地落实到宠物诊疗与理赔审核环节，还需人工智能（AI）技术的赋能。

“要彻底有效地解决宠物看病贵问题，可以在事前、事中、事后三个环节引入AI技术，比如在事前，陪伴式的AI智能体能迅速根据宠物病症，向民众提供相应的疾病类型与专业科学诊疗建议，并推荐优质宠物医院，令民众及时对过度医疗或不规范治疗、以及黑心宠物医院说不；在事中，宠物险可以通过AI技术建立针对不同宠物疾病类型的疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），从而规范宠物诊疗费用开支的合理性，从而更大范畴缓解看病贵问题同时实现更好的理赔控费效果，也能显著降低民众的宠物诊疗负担；在事后，AI智能体还可以对一些看似不合理的诊疗案例进行诊疗流程追溯分析，并形成一些规范优化宠物诊疗方式，进一步解决某些宠物疾病看病贵问题。”一位保险公司宠物险业务负责人陈强向记者指出。

宠物缘何“看病贵”

随着近年养宠家庭日益增多，“宠物经济”迅速火热。

数据显示，去年国内城镇宠物猫犬数量突破1.2亿只，相关宠物经济市场规模达到约3000亿元。其中，25%与宠物医疗相关。与此对应的是，宠物医疗产业规模复合增长率超过20%，单只宠物年均医疗支出持续提升。

这也带动宠物险规模水涨船高。

张艺琦告诉记者，预计2025年宠物险规模将达到约32亿元，在保渗透率也随之上升至逾5%。

但是，如何让宠物险迈过盈亏平衡点，正成为众多保险公司相当头疼的挑战。

多位保险公司宠物险业务人士直言，当前不少保险公司与渠道都面临宠物险业务亏损窘境，其中一个原因是“宠物看病贵”、“收费标准不统一”、“误诊多”、“过度诊疗频繁”等状况导致宠物险赔付率居高不下。

以常见的猫肠胃炎为例，轻度的猫肠胃炎只需进行血常规及粪便检测，再服用止吐药、益生菌等药物即可缓解症状，治疗费用通常不超过500元。但部分宠物医疗机构为了“多赚钱”，要么将轻度肠胃炎当成猫瘟治疗，导致单次诊疗费用高达2000—3000元；要么干脆给猫咪来个“全身系统性诊疗检查”，仅诊疗前检查检验费用就突破千元。这导致保险公司不但面临“昂贵”的宠物治疗理赔费用，还容易因猫肠胃炎诊疗不规范，与宠物医院、投保人就诊疗方式与理赔费用产生纠纷。

一位熟悉宠物医院经营状况的宠物诊疗专家向记者透露，这背后，是宠物医院正面临无序竞争所带来的生存压力。

“尽管宠物医疗产业市场规模突破千亿，但国内各类宠物医院数量达到约3万家，导致单个宠物医院普遍面临生存压力。尤其在某些一二线城市社区街道，一条马路就出现至少2—3家宠物医院，他们的生存环境更严峻，其中部分宠物医院只能靠抬高宠物诊疗费用维系经营。”他告诉记者。

记者获悉，当前“宠物看病贵”、“收费标准不统一”、“误诊多”、“过度诊疗频繁”等状况频发，还与宠物医院运营成本持续加大有着密切关系。除了不菲的房租与获客引流开支，宠物治疗仪器与药物的投入也相当昂贵，比如一套宠物超声仪器设备的采购价格超过10万元，可能没用多长时间就要设备迭代升级，宠物医院只能通过“过度诊疗”增加这项设备的使用率，尽快收回设备成本。与此同时，某些宠物治疗药物采购价格也相当高，若没有及时使用就面临药物过期失效风险，导致部分宠物医院只能“想尽办法”，通过误诊或夸大病症等手段将这些药物赶紧销售出去。

甚至个别宠物医院为了“增加营收”，还虚构宠物的治疗记录，或将宠物治疗记录“张冠李戴”，作为向保险公司申请更多理赔金额的手段。

这也令保险公司的理赔控费压力进一步上升。

上述保险公司宠物险业务负责人陈强告诉记者，围绕宠物险合作，他们与渠道方主要签订盈亏对赌模式，即围绕剩余利润进行分成。通过一段时间的实践，他发现不少渠道与保险公司同行都遭遇诊疗不规范与欺诈挤占所带来的赔付成本居高不下，导致赔付金额超过保费收入（承保亏损）的状况，在保险公司与渠道方都拿不到预期利润分成的情况下，彼此在宠物险的合作力度与意愿都相应下滑。

值得注意的是，为了有效压低欺诈行为所带来的赔付费用，也有渠道方通过前沿技术找到了有效解决方案。2019年起，蚂蚁保平台先后推出了宠物鼻纹识别技术、宠物生物信息识别系统等，帮助保险公司解决宠物身份唯一性的问题，并将这些技术应用在宠物险的投保与理赔流程，有效降低部分宠物医院通过“张冠李戴”套取宠物诊疗理赔款的风险。

新瑞鹏医务部负责人魏仁生向记者透露，若要彻底解决宠物治疗不规范、收费标准不统一与看病贵等问题，还需保险公司与宠物治疗业界共同努力，设立标准化诊疗体系、科学用药指南及透明化服务标准，让宠物就医更加透明公开，令保险公司理赔有章可循，也让民众获得更专业科学且费用合理的宠物诊疗服务。

要做好这项工作，难度也不小。

张艺琦告诉记者，目前部分宠物治疗机构为了增加营收，会对宠物险用户采取过度诊疗、阴阳收费的方式，且他们还与部分用户相互配合，通过篡改诊疗材料套取理赔资金，导致相关规范要在所有诊疗机构得到有效实施，仍有相当长的路要走。

在她看来，要杜绝这些宠物治疗不规范乱象，仍需保险公司与宠物治疗机构通力合作，引导民众前往治疗方式科学专业、治疗流程透明规范、治疗费用合理的优质诊疗医院，推动整个宠物医院产业的优胜劣汰，令标准化诊疗体系、科学用药指南及透明化服务标准得到更好地普及。

诊疗标准规范“落地”挑战

记者获悉，围绕宠物险在就医理念、诊疗标准等方面的应用规范，保险公司与宠物医疗机构、专业学术机构已形成初步的研究方向：一是致力于宠物诊疗标准的制定与更新，尤其是针对猫犬常见疾病，系统性地梳理涵盖疾病分级、临床表现、治疗方案及用药剂量等核心环节的标准细则，为宠物医院提供规范化临床指导。二是宠物险合作平台基于对自身庞大理赔案例的大数据分析、宠物长期发病跟踪，从更广泛的数据视角洞察宠物发病规律、行业诊疗规范和收费标准，实现理赔审核标准的持续优化，长期推动宠物诊疗费用的合理化下降，推动整个宠物医疗行业规范发展同时实现更佳的理赔控费效果。

张艺琦告诉记者，蚂蚁保期待和生态各方共建规范、有序的宠物预防及诊疗标准。目前各方需做好大量工作，比如在宠物诊疗行业规范方面，需建立疾病图谱、疾病分级、定义指征、处置方案、用药用量、收费参考；在宠物险行业规范方面，也需建立宠物大病表、宠物重疾定义、精算模型、产品定价、理赔审核标准、宠物医院评级分层。

她直言，宠物险从产品设计、运营、理赔、到生态建设方面也将随之面临一系列新变革——保险产品设计需根据宠物诊疗标准做好产品改进；保险产品精算也需跟踪诊疗成本迭代清算模型；理赔审核标准需从平台视角优化审核尺度；保险公司在宠物医院经营洞察方面需尽快建立全面专业的医院评价及分层体系。

前述保险公司宠物险业务负责人陈强认为，要让宠物险在推广普及宠物治疗标准规范方面发挥更大的作用，还需保险公司引导更多投保人前往规范经营、诊疗方式合理专业、费用合理、用户体验良好的宠物医院给宠物看病，这不但有助于保险公司做好理赔控费工作并实现宠物险业务的可持续发展，还能驱动宠物医院行业全面执行宠物治疗标准规范，加快宠物医院的优胜劣汰进程。

他认为，无论是保险公司、还是蚂蚁保等合作平台，都应根据数据智能与行业专家知识，建立全面的宠物行业诊疗因子数据库与医院推荐模型，按照总理赔量、重疾理赔量、诊疗费用、费用区间、治愈率、用户评价等因子，将宠物医院分成“三好医院”、“常态医院”与“黑产医院”，一方面引导投保人前往“三好医院”与“常态医院”给宠物看病，另一方面对黑产医院进行识别、严打与清退，从而让宠物治疗标准规范实现更好的市场效果，带动宠物险与宠物治疗产业更好发展。

张艺琦向记者表示，目前蚂蚁保正基于数据智能与行业专家知识，结合20多种因子构建“找医院”产品，基于民众的宠物症状、疾病、科室与医院等就医场景精准匹配“三好医院”与“常态医院”，引导民众前往规范经营、诊疗方式专业科学与费用合理的宠物医院，既获得有效的宠物治疗方案又避免多花冤枉钱。

南京农业大学动物医学院预防兽医系副教授杨丹晨表示，宠物治疗标准规范的设立，将对宠物险带来新的发展机遇。它不仅有助于持续优化保险产品的条款与定价，还能缓解宠物看病难看病贵问题，推动宠物险与宠物医院共建良好行业生态。

张艺琦认为，一旦宠物诊疗市场形成治疗标准规范，未来宠物险产品设计将更具灵活性与实用性，包括提高保险保障杠杆、取消单次赔付限额等，有助于进一步降低民众的宠物诊疗财务负担。此外，这还将推动民众在宠物患病时主动寻求规范专业的宠物诊疗服务，进一步驱动宠物诊疗行业生态完善，实现宠物医院资源的合理筛选与分层。