医商保一体化拓宽支付空间 创新药业绩兑现有望加速

此前商业保险在发展中的一大痛点为信息不对称，难以精准定价及设计产品。医保丙类目录聚焦解决上述痛点，有望在商业保险的报销范围及报销比例制定方面提供支持，“医保+商保”多元化支付有利于缓解支付困难，国内创新药或将由此打开支付空间。

2025年1月17日，国家医保局召开医保部门“保障人民健康赋能经济发展”主题新闻发布会，国家医保局有关负责人表示，2025年内将发布第一版医保丙类目录。丙类目录为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年年内发布第一版，5月底前获批的新药将有资格参与评审。

这也就意味着，创新药支付端将在商保发展之下获得改善，创新药企业的盈利空间得到提升。近年随着创新药逐步进入收获期，业绩显著改善，行业整体估值处于较低水平的情况下，创新药企业价值凸显。

医保“丙类”目录即将发布

根据本次发布会，丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标。国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围，并打通丙类目录与基本医保目录间的通道。此前商业保险在发展中的一大痛点为信息不对称，难以精准定价及设计产品。商保在具体创新药支付上缺乏药品销售数据，只能依赖第三方统计进行估算，决定是否纳入报销及报销比例。医保“丙类”目录有望在商业保险的报销范围及报销比例制定方面提供支持。

1月29日，医保商保一体化同步结算平台已经开始上线运行。在部分试点省份，基本医保与定制型商业医疗保险的协同发展方面取得了初步成效。在理赔环节，打破医保部门、定点医疗机构和商保公司之间的数据壁垒，用户在完成医疗费用结算时，平台能够自动识别并计算基本医保和商业医疗保险的赔付金额，实现市民健康保与基本医疗保险一站式同步结算，“医保+商保+自付”同步完成，显著提升了理赔效率。

世纪证券指出，医保商保一体化同步结算平台探索了基本医保与商业医疗保险协同，打破了过去商业保险先花钱后报销的传统理赔方式，有望加速落地多层次医疗保障体系，提升商业医疗保险在医疗体系的支付占比。

“医保+商保”多元化支付有利于缓解支付困境，国内创新药有望打开支付空间。中航证券表示，面对临床对创新药的需求、创新药研发需要大量投入以及国家基本医保基金存量有限的现实及其保基本原则，此次在甲乙类目录的基础上研究制定丙类目录，是基本医保药品目录的有效补充，同时也是完善中国医疗保障药品目录的一次重大尝试。此次尝试或将有助于支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用，此外还有利于构建创新药多元支付机制。

创新药支付空间扩大

一直以来，国家政策大力支持建立多层次医疗保障体系，近几年多次在纲领性文件中强调其重要性。

2024年11月7日，国家医保局召开商保赋能座谈会，提出有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善多层次医疗保障体系建设。

根据医保局谋划的新增量政策方向，未来商保支付场景限制或将逐步减弱，商保将在居民医疗支付中发挥着更加重要的作用，和基本医疗保险形成良性互动和差异化发展，从而带动创新药械的发展。

当前中国个人卫生支付仍占据较大比重。2022年全国直接医疗支出为51112亿元，其中个人卫生支出占比45%为22914.5亿元，基本医保基金支出占比48%为24597亿元，商业健康保险支出占比7%为3600亿元。当前医保基金压力越来越大，商保作为多层次医保体系另一重要组成部分的作用愈发重要。

2023年创新药市场规模约1400亿元。据中再寿险、BCG和镁信健康测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%，其中对肿瘤药的支付约占市场规模的约9%，占比仍然较低。

近几年，商保发展较快。数据显示，商业医保保费收入从2012年的863亿元增长至2022年的8693亿元，年均复合增长率达到26%，增速显著高于其他险种。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模有25%的增长。

截至2023年，商业医疗保险中共纳入441种创新药。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，2023年纳入246种，占比达到56%。与此同时，海外药品、罕见病药品的纳入数量也逐年攀升。据中国保险行业协会数据，商业健康险目前覆盖人群约7.5亿人。

整体来看，商业健康险近几年的创新药支付有了明显的发展：覆盖药品数量明显增加，其中惠民保累计覆盖550种药品、商业医疗险覆盖441种药品，分别较2020年提升6.5倍和2.4倍。2023年77种疾病、43种疾病的患者分别在惠民保、商业医疗险中获得实际理赔，获赔疾病数量比2021年翻倍。支付比例明显提升，尤其对于肿瘤创新药，其赔付金额占市场销售额比例从2019年约6%提升到2023年的9%，而对于医保外产品和院外购买产品，其支付比例更高。

国内商保赔付比例有较大的提升空间。2023年国内商业健康保险整体赔付率约为40%左右，而英国、德国自2000年起商业健康险赔付比例从66%-68%逐步提升至2015年的72%左右。

根据浙商证券，中国商业健康险赔付比例较低，但宏观趋势影响以及运行成本方面带来的改善空间较大，。一方面，随着参保人群逐步呈现老龄化，以及医保结余压力提升下带来的自付压力提升，预计未来商保赔付率将呈现自然提升。另一方面，受制于信息不对称、信用不足、营销核验成本过高、理赔不便等系统症结，商保产品在免赔额下降、商保目录扩容等方面依然有较大改善空间。参考海外，日本寿险费用率在12%-15%，净利率在8%-14%；2000-2015年，英国健康险经营成本占比从24%下降至16%，德国从13%下降至9%，国内商保赔付比例存在20-30个百分点的提升空间。

创新药进入收获期

最新业绩显示，随着创新药产品陆续获批上市、纳入医保进而快速放量，创新药企业绩增速大幅提升，已进入业绩兑现黄金期。

2024年前三季度，百济神州(688235.SH、06160.HK)实现营业收入191.36亿元，同比增长48.63%，净利润-8.19亿元，同比大幅减亏160.4%，主要得益于泽布替尼市场份额增长之下销售的放量：2024年半年度，百悦泽®（泽布替尼胶囊）全球销售额总计80.18亿元，同比增长122.0%。恒瑞医药（600276.SH)2024年前三季度营收和净利润同比分别增长18.67%和32.98%，增长加速，其中创新药增长较快，2024年上半年公司创新药收入达66.12亿元，实现了同比33%的增长。贝达药业(300558.SZ)新产品上市后销售收入增长，2024年前三季度收入和净利润分别增长14.73%、36.61%。艾力斯(688578.SH）预计2024年实现营业收入35.5亿元，同比增加75.90%，实现净利润14.3亿元，同比增加121.99%。

Wind的一致性预测显示，预计在2025年后盈利的港股/A股创新药公司中，约50%的公司预计将在2026年及以前实现盈利。其中，市值500亿元以上的公司，百利天恒（688506.SH)和信达生物(01801.HK）预计在2024和2025年实现年度利润实现盈利，百济神州预计在2026年实现年度利润实现盈利。

出海方面，海外授权金额创出历史新高：根据Insight数据库统计，2024年国内医药企业海外授权交易总金额达到635亿美元，同比增速达22.59%；其中重磅交易总金额达430亿美元。

天风证券指出，医药板块经历长时间调整，估值处于较低水平。2025年在支持引导商保发展的政策背景下，创新药支付端或将获得改善。