一站式直付探索深化 医保商保数据互通能否助力商业健康险“破圈”

南方财经全媒体记者  孙诗卉 实习生 华辰烨 上海报道

近期，医保商保数据互通在直付领域应用上接连有所突破。今年9月底，在上海市医保局、上海金融监管局、上海保险交易所推动下，中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为首批参与保司，与瑞金医院、华山医院、华东医院、肺科医院等12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。

12月13日，支付宝宣布推出商保码，实现医保、商保一站支付，以提升患者看病报销服务体验。患者住院缴费刷完医保后，如需补充，可直接使用商保码申请垫付住院费用，后续再向保司发起报销理赔。据介绍，目前商保码支付已覆盖泰康在线、众安在线旗下的主流百万医疗险，支持患者在全国超1万家二级以上公立医疗机构住院时使用。

这意味着，医保商保数据互通探索在直付领域的探索进一步扩大，为上述商保码提供技术支持的镁信健康一码直付™平台相关负责人对21世纪经济报道记者表示：“一码直付作为平台级解决方案，不仅着眼于‘赔’，其核心更在于‘付’，解决患者看病就医的支付问题。”据悉，一码直付™平台已覆盖全国12,000家二级以上公立医院和专科医院。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对21世纪经济报道记者表示，医保数据互通或将成为行业未来发展的核心突破口，“谁能充分利用好这个数据，谁就能走在将来最前沿”。

直付模式落地一波三折

医保商保直赔结算，其实并不是一个新概念。早在2017年，平安人寿联合郑州大学附属郑州中心医院就已经推出“商保直赔服务”。

除此之外，济南、大连、南京、苏州等市也曾尝试“一站式”同步结算模式，但都没有全面铺开，这也侧面反映了医保商保直赔结算在现实落地的难度与复杂程度之大。

业内人士指出，我国商业健康保险主要采用“事后报销”的理赔方式，患者需要全额垫付医疗费用，然后带着病历、发票、费用清单等材料去保司理赔。商保公司若要直接把结算系统接进医院，往往面临综合改造成本高、分账流程复杂、理赔风控等问题。

一位公立医院负责人针对商保进院结算表示：“如果在医保之外重新建立一套商保支付体系，先不说改造和垫资成本，数据泄露就是个大问题”。

不过，近年来，在一系列政策推动和支持下，一站式直赔落地探索的广度和宽度不断扩大。例如，上海“医保+商保”的直赔模式从9月底开始运行，由政府牵头搭台，在确保数据安全的同时，上海医保部门和大数据管理部门、金融监管部门共同探索医保数据对商业保险开放共享机制。

上海医保局有关处室负责人表示：按照规划，上海会逐步将医保商保直赔服务覆盖至全市所有二三级医院，并吸引更多保司纳入不同的健康险产品。在此基础上，会进一步考虑对异地就医患者开放该直赔服务。

截至今年12月2日，上海已经有1148人完成了直赔授权，发生直赔交易172笔，其中169笔门诊、3笔住院。

医保、商保数据互通相关政策频出

一站式直赔模式的破局离不开政策推动和各方力量的支持。

近年来，我国着力健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度。国家各部门也曾多次释放医保、商保数据互通的“积极信号”。

早在2016年12月27日，国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》文件第5条指出，积极发挥商业健康保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，鼓励和支持其参与医保经办服务，形成多元经办、多方竞争的新格局。

2019年6月10日，国家卫生健康委、国家发展改革委等10部门联合印发的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》文件第18条指出，鼓励商业保险机构参与基本医疗保险经办服务，做好城乡居民大病保险承办服务工作，提高基金使用效率。支持商业保险机构信息系统与社会办医信息系统对接，方便为商业保险患者就医提供一站式直付结算服务。鼓励商业保险机构投资社会办医。

2023年6月国家医保局联合金融监管总局起草的《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》显示，要在“十四五”期间分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，助力多层次医疗保障体系建设。

今年9月，国务院《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（保险新“国十条”）中指明商业健康险发展的新方向，要提升保险业服务民生保障水平，提升健康保险服务保障水平。要扩大健康保险覆盖面，丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。

今年11月，国家医保局在各类座谈会、调研会中多次强调：要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加快资金周转，赋能医疗医药。

近日，国家医保局印发的《医保带来的发展新增量》中提到，正在积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算及其他有关支持政策。

业内人士认为，在国家的政策支持和相关平台的积极探索下，或将真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”，大幅优化商保服务体验，进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，提高商保支付在全国医疗卫生总费用支出中的占比。

医保数据共享有更大的应用空间

目前我国商业健康保险产品存在产品单一、同质化严重的问题，而带病体保险由于缺乏足够数据进行精准测算，导致风险难以管控，影响该类产品的开发。

事实上，一站式直赔只是医保商保数据互通后的行业变革之一。业内认为，数据共享开放后，可以帮助商业健康险进行准确的风险预判和合理的分析判断，将更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务纳入保障范围，助力险企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控、降本增效。

据了解，上海医保局已经面向商业保险开放部分脱敏后的医保数据，目前已支持“沪儿保”“沪享保·中端医疗保险”“沪补保”等8款商业健康保险产品完成大数据测算。这也是全国首次将医保数据开放给保司进行精算测算。

东吴证券在研报中表示，医保数据共享放开加速推进商业保险公司融入医保体系链，医保数据共享放开有望赋能业务从产品开发、精算定价、承保核保、核赔风控和医疗支持全链条价值提升。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对21世纪经济报道表示，基于医保数据，保险公司可以针对特定人群和疾病开发更贴合市场需求的保险产品；通过分析医保数据，保险公司可以更准确地评估投保人的风险水平，从而制定合理的保费和保障方案；医保数据共享也有助于保险公司实现快速理赔，提高客户满意度和运营效率。

镁信健康相关负责人认为，数据共享之后，可以帮助保司更精准地了解医疗费用分布、疾病发生率等定价信息，有助于多样化、精细化的保险产品的开发，丰富商业健康险产品与服务的供给。

商保公司、医疗机构、医药企业、第三方服务机构可以更好地联动，在产品开发、产品定价、成本控制、效率提升等方面展开更深度的合作，增强民众医疗服务的获得感。

此外，上海医保局指出，向创新药械企业开放共享脱敏后的医保数据，可以助力创新药械研发和临床应用，建设共享、共建、共赢的医保数据大生态系统。

值得一提的是，医保商保数据融合还可以实现联合监管。国家金融监督管理总局上海监管局和市医保局签署《关于加强基本医保和商业健康保险行业监管合作备忘录》，双方在数据共享等6个方面强化交流合作。如在居民大病保险经办中，商保公司积极发挥费用审核专业优势，2023年度审核出不合理案件3.1万件，涉及费用1.1亿元，医保商保联合监管取得积极成效。