长护险扩面共性之问：杭州、广州等地“解题”筹资机制、失能等级评估

21世纪经济报道记者柳宁馨 实习生柯静娴 杭州报道

当前，我国长期护理保险制度迎来从局部试点到全面推进的关键节点。

11月29日，国家医疗保障局官方微信号发布专栏文章《呼吁社保“第六险”长期护理保险制度尽快问世》，同时，国家医疗保障局官网设立“长期护理保险”专栏。

“一人失能、全家失衡”是许多人养老焦虑的原因，失能老年人照护是养老服务的刚需。第五次中国城乡老年人生活状况抽样显示，目前我国失能老年人约3500万人，占全体老年人的11.6%。据测算，到2035年，我国失能老年人将达到4600万人，到2050年达到5800万人左右。

长护险是指为失能人群提供护理服务或资金保障的一项社会保险制度，也是我国在基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等五项社会保险制度之外的“第六险”。

当前，长护险制度建设进入关键期，一个方向是，政策性长护险制度正在从过去的差异化试点，逐步走向全国统一，失能等级评估是正在加快统一规范的领域。同时，朝着长护险制度未来长期可持续目标，各地对于筹措资金多元化、服务质量提升等多个问题的探索继续推进。

缺乏统一评定标准

我国早在“十三五”规划就明确提出，探索建立长期护理保险制度。2016年6月，全国启动长期护理保险制度试点。2020年9月，我国继续扩大试点，确立长期护理保险的社会发展导向，凸显独立险种地位。

《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年，49个试点城市参加长期护理保险人数共18330.87万人，享受待遇人数134.29万人，长期护理保险定点服务机构8080家，护理服务人员30.28万人。

今年的政府工作报告明确提出，推进建立长期护理保险制度，去掉了“试点”两个字。此前，2019年政府工作报告提出，扩大长期护理保险制度试点，2021—2023年政府工作报告连续三年提到，稳步推进长期护理保险制度试点。

从试点走向推广，长护险面临资金筹措难度、服务质量提升、护理员队伍建设等实际问题。此前，49个长护险试点城市各自有特色化举措，但缺乏统一的评定标准。

在今年5月27日的上海长护险高峰论坛上，国家医保局待遇保障司长期护理保险处处长雷雯表示，为了制度更好在全国推进落地，此前国家医保局会同有关部门已相继印发全国统一的长期护理保险失能等级评估标准、失能等级评估机构定点管理办法等文件，下一步将在推动全国实施统一评估标准的基础上，推进评估结果的跨区域互认，为异地享受待遇打好基础。

2016年，上海成为全国首批长护险制度试点城市之一，并正式印发《上海市长期护理保险试点办法》及相关配套文件，2017年在徐汇、普陀、金山先行试点，2018年扩大至全市。

2017年8月，广州长护险政策正式开始实施，并于2019年底、2020年底先后做出修订，现广州已颁布《广州市长期护理保险试行办法》3.0版本，侧重扩大政策保障覆盖面，多方面提升其普惠性和可及性。

从各地特色探索看，上海探索推出长护险异地结算模式；广州长护险保障对象同步覆盖长期失能人员、延续护理人员、设备使用人员；青岛长护险后期则以发展农村护理保险为重点。

上海社会科学院信息研究所长江经济带研究室主任研究员杨昕在接受21世纪经济报道记者采访时表示，各具特色的试点使得这项政策的碎片化情况较为严重，各地在参保范围、筹资渠道、保障水平、保障享有评估等方面都不同，为今后的扩面等带来障碍。从风险分担的角度来看，统筹层面高、风险池大，分散风险的效果相对更好，则会提高社会保险的稳定性。

“因此，在推进建立的过程中一方面要避免各地政策的差异过大，尽可能从现有的各地模式中提炼出共性，且需提前留有政策接口；另一方面也要赋予地方政府一定的自主权力。”杨昕说。

杜宽、胡轶然、刘源在《我国长期护理保险制度发展现状与思考——基于成都和上海试点城市政策的比较分析》论文中提出，长期护理保险从功能定位上区别于医疗保险，长护险的重点在于“养”而非“医”，不以完全康复为目标，更侧重于尽可能使对象的身体健康和生活质量得到改善，具有持续性、长期性的特点。

杨昕也认为，在推广建立的过程中需要注意区别长期护理保险、基本医疗保险、老年人社会福利等的不同，尽可能减少不同保险和社会福利之间的重叠。

失能等级评估逐步统一规范

此前，各方对“失能”“长期失能”等概念的理解和把握存在差异，近一半的试点城市以《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评估量表），即ADL量表为失能评定依据，主要评估指标涵盖吃饭、穿衣、洗澡、活动、上下楼等项目，未对失智情况进行评定。

目前，国家层面对长护险的统一规范已经快速推进。

早在2021年，国家医保局和民政部联合发布了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，失能人员家庭提出申请，由评估专家对照此项标准，从日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面对失能人员的能力丧失程度进行分级评估。

去年12月，国家医保局会同财政部印发的《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》落地，明确了长护险失能等级评估的全国统一要求，让长护险失能等级评估管理更加规范。

这意味着，各地对失能等级评估将由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标和17个二级指标组成，形成一套综合性评估指标体系，失能人员评定更加科学。

今年5月，国家医保局又出台了《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》，进一步对长护险评估机构定点管理作出了统一规范。

各地正在陆续落实国家的统一规范，明确失能等级评估及对应的报销标准。《杭州市长期护理保险试行办法》已出台，配套的《杭州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》明确了对基本正常、轻度失能、中度失能和重度失能（重度I级、重度Ⅱ级、重度Ⅲ级）的评估标准、评估类型及程序等。

杭州市医疗保障局副局长周利光在接受21世纪经济报道记者采访时表示，杭州长期护理保险在起步阶段，只要是符合杭州长期护理保险待遇享受条件的失能人员，可以按需选择机构护理和居家护理两种护理形式。

周利光表示，例如，选择机构护理的，失能人员在定点长护服务机构，接受全日制的护理服务，在规定服务项目标准范围之内，长期护理基金按床日定额给予支付。具体分两种类型，其中重度失能Ⅱ级及以下的长期护理保险的待遇享受人员为每床日50元，重度失能Ⅲ级是每床日70元。

选择居家护理，由定点护理服务机构安排护理人员上门进行护理服务。在规定的服务项目标准范围之内，长期护理基金按照可享受的服务时长进行支付，其中重度失能Ⅱ级及以下的人员，每月不超过25小时，重度失能Ⅲ级人员每月不超过35小时，符合规定的费用，由长护险基金按每小时60元给予支付，个人无须承担任何费用。

筹资机制继续多元化

从试点情况看，大多数地区长期护理保险的筹资标准在每年100—200元之间，经过失能等级评估后，符合条件的失能人员每月可报销几百元至数千元护理服务费用。

更关键的问题是，钱从哪里来？目前，我国长护险主要依靠医保基金和财政补助，筹资能力和渠道较为单一，基金运行可持续性面临挑战，想要让长护险制度可持续运行，还需要完善多元化筹资机制。

复旦大学保险应用创新研究院、复旦大学公共卫生学院以及中国太保寿险联合发布的《全国长期护理保险运行模式与体系机制比较研究白皮书》提出，个人缴费(含个账)、医保基金划拨、财政补贴、单位缴费构成绝大多数试点城市长护险基金的主要来源。

当前，我国各城市试点长护险筹资方式存在多样性和差异性，主要有定额制、比例制、定额比例混合制三种方式为主，大部分试点城市以定额为标准进行缴费。

随着未来长护险覆盖更广泛的人群，城镇职工基本医疗保险的参保人和城乡居民基本医疗保险参保人如何纳入筹资对象，尽量实现普惠，仍有许多现实性问题需要解决。

例如，在全国首批长护险试点城市成都，长护险参保采取单位缴费、个人缴费加财政补助的方式筹集。城镇职工单位和个人按照一定的比例从医保缴费中划转，不需要额外缴费；城乡居民由于没有单位缴费，需个人缴费每人每年25元，财政补助每人每年30元。

北京师范大学中国公益研究院养老研究中心在《长护险试点：构建全民覆盖的护理保障体系》论文中提出，长护险基金整体筹资水平整体较低。一是筹资渠道较为单一，不少试点地区筹资中的医保基金占比较高。二是长护险缴费标准相对较低，在按比例缴纳的城市中，缴费基数仅在0.1%—0.5%之间，导致资金额有限。三是长护险处于试点阶段，政策支持力度有限。

政策试点初期，广州市长护险基金纳入社保基金预算管理，以定额方式，每年按照130元每人的筹资标准筹集。2019年政策修订，基于医保基金支付能力，广州的筹集机制改为医保基金划拨方式，个人无需缴纳。2020年，广州市长护险政策二次修订，在参保人员扩大的基础上，筹资渠道相应拓宽，形成从单一渠道到多元渠道的转变。

2025年1月1日起，杭州将全市域推行长期护理保险制度，明确杭州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，在参加杭州市基本医疗保险时，同步参加长期护理保险。起步阶段，长期护理保险按照每人每年90元标准定额筹资。其中，在职职工、灵活就业人员、退休人员均由个人账户和统筹基金各承担45元。

对于城乡居民医保参保人员的长期护理保险费，杭州的做法是，每年由个人缴纳30元、政府补贴60元，其中，享受本市资助参保政策的城乡居民医保参保人员，个人应缴纳的长期护理保险费由政府全额补贴。

不过，在待遇核定方面，不少城市明确，基本医疗保险待遇发生暂停、中断或恢复等情形的，长护险待遇同步变更。这意味着，将长护险作为独立险种进行发展仍然任重道远。如何保证长护险制度未来长期可持续？在从试点走向扩面的过程中，探索逐步脱离对医保基金的依赖，建立多渠道筹资机制，真正落实互助共济十分重要。