“敷衍应付”“屡查屡犯”：7家医疗机构触礁医保红线，大数据助力精准监管

21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道

“1天内多次测身高，1天内采用多种方式测身高”“计算机维修，不仅收取维修费，还收取计算机开机、登录费”“消费者购买小瓶矿泉水，但商店按桶装水收费”“外出就餐，餐厅收了米饭费用，还要收煮饭的‘水钱’”……

日前，国家医保局点名多家存在过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解收费等违法违规行为的医疗机构，指出其在今年飞行检查中对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。

具体包括内蒙古自治区人民医院、江西省九江市第一人民医院、吉林省长春市中医院、河北省石家庄市人民医院、甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）、山东省济南肾病医院、黑龙江省黑河市五大连池福康医院等7家医院，其中不乏当地知名的大三甲医院。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，康德智库专家、上海东道律师事务所李超律师向21世纪经济报道指出，“规范使用医保基金需要多方面的努力和措施。只有加强监管、提高法律意识、加强信息化建设、建立举报奖励机制等多管齐下，才能有效遏制‘骗保’行为的发生，保障医保基金的安全和稳定。”

具体来看，首先，加强监管力度是关键，通过定期检查、随机抽查、专项治理等方式，确保医疗机构合规使用医保基金，同时建立健全医保基金监管机制。其次，提高医疗机构和医务人员的法律意识至关重要。此外，加强信息化建设也是规范使用医保基金的重要手段。最后，应建立举报奖励机制，鼓励社会各界积极参与医保基金监管。

违法违规金额合计近9000万元

国家医保局点名的7家医疗机构，违法违规使用医保基金合计近9000万元。不退或是只退回极小比例的医保基金，是这7家医院敷衍应付自查自纠的主要表现。

例如违法违规金额排名首位的内蒙古自治区人民医院，存在82项问题，违法违规金额3466.7万元，但该院在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0，仅在飞检结束2周后退回3.23万元，自查自纠严重不到位。

同时，国家医保局还指出内蒙古自治区人民医院对此前已被检查出的部分问题未能彻底整改，本次检查时仍大面积广泛存在，屡查屡犯。诸如超标准收费，像“贴敷治疗”不按创面收费，却按耗材数量收费；过度诊疗方面，对短期住院患者反复进行不必要的检测；分解收费，如全腹部 CT 检查分解为上腹、中腹、下腹多次收费等。

这些问题并非个例，在此次被点名的其他医疗机构中同样广泛存在。此外还包括重复收费乱象，例如全身麻醉操作中已收取“全身麻醉”费用，但仍重复收取“气管插管术费用”。串换项目的问题也颇为突出，如在采用胶体金法测定丙肝抗体时按照化学发光法进行收费等。

国家医保局指出，下一步将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。

事实上，今年5月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》中也强调，今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”，避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想。

有业内人士向21世纪经济报道指出，“开展抽查复查很有必要，医保飞行检查发现问题后，还要看医疗机构整改结果如何，是否整改彻底。随着医保基金监管趋严、覆盖面扩大的同时，一些省市也发布了解除定点医保机构医保服务协议的通知。”

例如今年10月底，成都医保局发布《关于解除成都市356家定点医药机构医保服务协议的公告》；9月30日，新疆维吾尔自治区医保局发布《解除医保服务协议医药机构名单》，解除292家定点医药机构医保服务协议；2024年7月至9月，大连市共40家医药机构解除医保服务协议，其中违法违规解除1家。

针对各类医疗机构违规使用医保基金屡禁不止的情况，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授曾向21世纪经济报道指出，“医保部门在纳入医保审核时会更加注重医疗机构的资质、医疗服务质量、管理规范程度等。可能会加强对医疗机构财务状况、医疗行为合理性、信息系统安全性等方面的审查。同时，对于有不良记录的医疗机构，审核将更加谨慎。”

大数据筛查成监管“利器”

在人口老龄化、医疗费用持续增长的背景下，维护医保基金安全是一道不容跨越的红线。

今年以来，医保基金监管进入密度更大、强度提升、技术手段升级的新阶段。国家医保局副局长颜清辉表示，国家医保局持续加大飞行检查力度，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和。

数据来看，2023年，国家医保局组织飞行检查34组次，检查定点医疗机构66家、医保经办机构32家，查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。今年截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。

提及近年来医保局飞行检查工作的变化，邓勇教授分析，“首先，检查方式更加智能化，从传统的人工检查逐渐向利用大数据进行穿透式监管转变，提高了检查的精准度和效率；其次，检查范围不断扩大，涵盖了医疗机构的各个方面，包括医疗服务项目、药品耗材使用、医保报销等；最后，检查力度持续加强，对违规行为的处罚更加严厉，起到了强大的震慑作用。”

在逐渐加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查成为监管“利器”。从国家医保局日前连续5期公布《异常高住院率背后的故事》的曝光案例看，国家医保局均先通过大数据模型线索锁定有疑点的医疗机构后，再派出飞行检查组对医疗机构的违法违规行为开展专项检查。

国家医保局基金监管司副司长谢章澍介绍，2024年以来，国家医保局将大数据筛查后的可疑线索作为现场检查对象选取的重要决策依据，有效提高了对欺诈骗保的靶向打击能力。根据大数据模型线索开展专项飞行检查的定点医药机构达到185家，查实的涉嫌欺诈骗保机构就达到111家。

当下，全国统一的医保信息平台已经全面建成，实现医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一。同时，国家医保局正在建设全国统一的供药品耗材生产、流通企业上传追溯码信息的接口，极大地增强对医保药品耗材流通使用全流程的精准监控能力。

日前，为遏制非法渠道药品进入药品流通市场，维护医保基金安全，中国医药商业协会也发文倡议加强追溯码采集培训，强化药品追溯码采集和应用，落实内控主体责任，同时，医保定点零售药店对药品追溯码应扫尽扫，切实保障公众用药及医保基金安全。

“大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。”国家医保局发文强调，医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。