医保预付金制度推出，回款慢坚冰能否打破？

21世纪经济报道见习记者李佳英 广州报道

11月11日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合发布《关于做好医保基金预付工作的通知》（以下简称《通知》），提出支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力。

此次《通知》的核心内容聚焦于“三个明确”与“三个规范”。具体而言，“三个明确”涵盖了政策内涵的界定、拨付条件的设定以及支出标准的确定；而“三个规范”则着重于流程管理的标准化、会计核算的规范性以及资金监督的严谨性。

被视为“赋能金”的基本医疗保险基金预付金（以下简称“预付金”），在推动医疗、医保、医药（“三医”）的协同发展和治理中发挥着重要作用。

武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福告诉21世纪经济报道记者，医保预付金制度，可达到“三医协同发展和治理”之妙用，其中，医保赢在“治理”，通过“预付金”协议性管理经济手段，更好发挥医保“基础性、牵引性”功能作用，同时，也最大限度提高医保基金使用效能。

与此同时，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者透露，此次预付金新政亦是医保部门对外界“所急”的回应。医保预付金本身，是排查并解决医保全系统不合理情形的要务之一，促进医保“服务好”医疗机构正常开展工作。医保部门不再遮掩、躲藏存在的问题，而是积极面对并寻求解决之道。

明确四大申请要求

从政策内涵来看，预付金是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金。

预付金的使用范围已被框定，即“用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出”。《通知》明确规定了预付金不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出，这有助于确保预付金的合理使用。

《通知》规定了具体实施限制范围，以确保预付金的可持续性和稳定性。例如，职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月、居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月等。此外，对于上年已出现当期赤字或预计本年赤字的统筹地区，不能预付。这一规定有助于防止预付金被滥用。

拨付条件亦被明确。基金安全是实施预付工作的基本前提，应坚持尽力而为、量力而行的原则。原则上按照统筹地区医保统筹基金累计结余和医保基金运行风险等级作为拨付预付金的条件和标准。

换言之，在医保基金安全条件下，促进医保、医疗、医药三方稳健运行。

支出标准方面，《通知》指出核定标准原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，预付规模应在1个月左右。

针对定点医疗机构申请预付金的条件，《通知》明确了四大要求：一是履行医保服务协议且医保绩效考核达到合格以上；二是财务管理制度健全与经营状况正常；三是积极配合医保重点工作；四是配合医保基金监管且无违规记录。

其中，“配合工作”圈定的范围几乎是医保部门的关注重点，包括开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。

在仲崇明看来，上述要求亦是把医院的医保绩效评价落到很实几项工作。“基本都是偏客观的标准。在市场大洗牌的窗口期放水，也加把火。”仲崇明表示。

毛宗福表示，医保预付时长、额度，本来就是“医保支付制度的有机组成部分”，医保局结合基金实际情况，通过定点医疗机构协议管理方式，用足“预付金”激励“工具”，引导医疗机构与医保改革政策“同向”发力。

目前国家医保局正在积极推进追溯码工作，借其从源头斩断假药、劣药、回流药等问题。根据国家医保局此前通报的信息，部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶股份有限公司生产的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，一个追溯码结算达到数十次，涉及11个省份46家医药机构。

除了公开点名外，医保部门亦选择“清退”追溯码落地执行不到位的定点医药机构。根据咸阳医保微信公众号消息，因医保药品耗材追溯码上传率低于10%，全市134家定点零售药店，自2024年10月31日起被取消医保结算资格。

在实施层面，一系列细则亦保留了预付金政策的灵活性和针对性。

例如，国家部门下达要求，省级统筹地区建立符合当地医保基金结余情况的相关预付金制度；除列明的上述四点“配合要求”外，其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定；如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。

破除回款慢难题

目前，医疗机构、配送企业、医药企业等均面临着各自的财务压力。回款慢，并非一个新鲜话题。

一众医药企业应收账款走高，更是可以窥见医保支付压力。例如，在2024年前三季度，华润三九报告期内应收账款同比增幅达149.09%；国药一致应收账款增至241.33亿元。

西藏康健药业副总经理黄栋告诉21世纪经济报道记者，配送企业亦有较大的回款压力。

其实，为破解回款慢难题，多地实施医保直接结算政策、医保预付金制度探索已有成果。

根据21世纪经济报道记者不完全统计，陕西、江西、贵州、福建、天津、辽宁、河南、湖南等地实施带量采购药品和医用耗材货款医保直接结算的政策。

其中，江西医保局在2024年上半年，为2787家配送企业直接结算42.7亿元，货款结算周期从原来的6个月左右缩减为30天左右。

此外，根据西安市医保局公布的《2024年西安市医疗保障定点医疗机构预付金拨付情况的通告》，已向19家西安市市本级三级医院拨付了近5.9亿元职工基本医疗保险预付金。对于医疗机构，发放“赋能金”的申请条件与此次公布的《通知》相似。

预付金制度被全面推广，有助于实现医保、医疗、医药协同发展和治理。

在毛宗福看来，医保局通过更有效的基金管理提高了医保基金的使用效能；医疗机构缓解当前运营中的现金流压力，提高医院运营绩效；避免过长“企业货款账期”，企业降低资金回流成本，实现三方共赢。

此次预付金新政亦击碎了一些误解。仲崇明表示：“医保预付金，只是把钱早给医院了，其实利息增值可以忽略不计，也回应了一些医疗机构一直以来误会地认为医保部门是要占有这个短期利息或滚动利息。”

值得注意的是，虽然医保预付金可以解决短期现金流问题，但对误解与挥霍应保有警惕。例如，部分医疗机构可能误解医保预付金的性质，将其视为短期利益或滚动利息的占有，进而可能导致资金的挥霍和浪费。

仲崇明提醒称：“医疗机构更应该晓得：过紧日子，千万不能寅吃卯粮。对不必要的建设投入，医疗机构要看到危险累积；对顽抗深化医保改革的医疗行为，医疗机构要格外慎重。”

“相比发不出工资的医疗机构，手里有钱的医疗机构就能过冬，至少熬过一阵。就可能对到期债务、运营成本的尖锐矛盾做些缓和。可以在不倒下的情况下，把重点放在医保绩效和业务生存发展如何平衡的大命题。”仲崇明进一步强调。

在监督层面，《通知》明确医保部门、财政部门按规定做好预付金的审核和拨付工作。定点医疗机构及其工作人员造成预付金损失的，依法追究责任。

具体而言，当定点医疗机构遭遇以下情形之一，医保部门应及时收回预付金：被中止或解除医保协议、机构分立合并、产权交易或所有制形式变化导致注销、财产保全、存在未履行生效法律文书确认的运营债务、通过隐瞒或弄虚作假获取预付金资格、违反预付金管理规定、未按要求在省级集中采购平台采购全部药品耗材，或医保服务协议约定的其他应回收预付金情形。

若预付金无法回收，医保部门将暂停拨付医保结算费用，并依法向法院申请强制执行，根据法院法律文书确认预付金损失，经统筹地区医疗保障部门和财政部门报请人民政府批准后核销，并在备查簿中保留登记。