上亿骗保大案曝光，暴露医药零售行业的“阴暗面”

来源｜中访网

作者｜一杭工作室

近段时间，零售药店行业发生了一件大事，四家涉事药店、牵扯三家上市公司、金额超过亿元，一时之间震惊整个药店圈。

10月14日，据总台央视新闻频道曝光，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一些药店出现了一些异常情况，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，其中一名参保人在两年内购药费用竟然超过百万。

国家医保局后续调查之后，更是牵扯进三家上市公司。案件曝光背后，相关企业、整个行业的前景更加值得关注。

四家药店骗保过亿元，涉三家上市公司

据央视报道，国家医保局调查组随即对建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等四家涉事药店展开调查，要求药店提供近期患者购药留存的相关票据，却意外地发现上亿医保资金流失背后，竟是上万张手写假处方搞鬼，这些药店提供的处方几乎全都是医院早已不用的手写处方。

有关部门调查发现，涉事药店的操作很聪明，是给真病人多开药，多开的部分就是诱导协助虚假开药，真真假假，很难辨别。上述在两年内购药费用超过百万的参保人，就是800天内买了160盒阿伐曲泊帕进行服用，每盒7140元。而这种药一般在慢性肝病相关血小板减少症介入治疗之前短期服用，使用量均很小，该患者的用量明显不合常理。

为什么会出现实际用量超标的情况？答案已经呼之欲出，因为每盒7140元的价格有利可图。

事实上，此次涉案药品基本都是价格高昂的“特药”。“特药”一般指的是那些临床价值高、患者急需、替代性不强的药品。医保部门为了减轻这些重病患者负担，不少地区的特药可享受不设起付线，报销比例超过80%。

同时，对于“特药”，医保部门出台了“双通道”单行支付管理药品政策，参保人在门诊或药店购药就可购买已纳入医保的谈判药品或特药，并可享受与医保报销政策一致的报销待遇。

然而，正是因为医保福利更好，骗保的获利空间就更大。有业内人士表示，涉事药店是“两边得利”，一方面可以通过造假拿到更大的医保报销份额，另一方面也可以从厂商拿到按销售额返点的服务费用，倒卖药品还能获得非常高的利润。据虎嗅APP公众号报道，据官方统计，2020年—2023年，经由“双通道”销售出去的国谈药总金额增长了200%以上，其中，药店的表现尤其亮眼。

只是没想到，快速增长的背后，隐藏着这样的“阴暗面”。那么本案4家涉事药店骗保金额如此巨大，是何背景？

督查聚光灯已经对准了特药大药房

据报道，本次被查的三家药店都在上市公司旗下，包括港股上市公司思派健康及两家A股上市公司漱玉平民、上海医药。

其中，漱玉平民还是有“前科”的。2024年6月，济南市医疗保险事业中心发布处理决定：漱玉平民旗下南湖花苑店，存在用非医保药品或其他药品串换成医保药品，并使用职工基本医疗保险个人账户结算的违约行为，处罚结果显示，该店被解除医疗保障定点零售药店服务协议。

2024年9月，济南市卫生健康委员会公布了《济南市2024年8月无证行医处罚情况》，其中，漱玉平民大药店的一家门店出现在官方通报名单中，该店廉丽红存在“非医师行医”的行为。

经过此次骗保案的“大地震”，督查聚光灯已经对准了特药大药房。10月16日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》的文件，对医保药品处方外配做出明确监管规定，将全面加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。

新出台的文件被业内视作“最严”外配处方管理通知，文件尤其强调了定点零售药店在外配处方管理中的责任，要求其认真检查处方的真实性、规范性，并加强日常审核和监管。强监管之下，如果再不合规经营，医保定点零售药店的“金饭碗”又要碎了。