无锡虹桥医院涉嫌骗保：医疗机构纳入医保难度升级？未来何往？

21世纪经济报道记者韩利明 上海报道    江苏无锡虹桥医院放射影像科朱成刚医生向医院上级管理部门实名举报医院涉嫌伪造病历、骗取国家医保基金一事，随着央视新闻的报道，旋即引发舆论关注。

无锡市医保局曾在7月回应，“因提供的线索涉及人员较多，所反映问题距今时间较长，已提请公安部门协助调查。”9月22日，该医保局再次公告，“已根据举报线索受理调查、初步查实，并于8月30日行政立案；目前正会同公安、卫健等部门进行全面彻查，将依法依规严肃查处。”

北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向21世纪经济报道分析，“‘行政立案’是行政机关对行政管理相对人（这里指无锡虹桥医院）的违法行为进行正式受理并启动行政调查程序的一种行为。这表明医保局认为该医院存在涉嫌骗保的行为值得进一步调查核实，并将依法采取相应的行政措施。”

“行政立案的案件处罚结果可能包括：责令退回骗取的医保基金；处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；暂停医保服务协议，即医院在一定期限内不能为参保患者提供医保结算服务；对于情节严重的，可能解除医保服务协议，取消其医保定点单位资格；涉及刑事犯罪的，依法移送司法机关处理。”邓勇教授进一步解释。

医保基金切实关系到人民群众的利益，当前我国对医保基金的监管趋严，随着我国多样化、差异化健康需求持续增长，各类型医疗结构合理合规使用医保基金，或成其高质量发展的关键一环。

立案侦查，解除医保服务协议

据朱成刚医生反映，从2023年7月开始，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，他们既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”。

这些病历均由医院体检中心的一位陈医生所写，这位陈医生平时并没有参与放射科的工作，他出具的影像报告全部没有影像编号，也没有图像，甚至没有标注检查部位。院内有知情医生解释，“检查时不输影像号，机器是不会运行下一步的，没办法做检查。只有虚假的报告，才没有影像号。”

今年3月，朱成刚医生将没有影像号的病历拍照留证，向医院上级管理部门实名举报后，这些病历又有了影像号和片子；6月，朱成刚把这些病历重新拍照片，对比影像号发现，这些号码只存在电脑系统中，在放射科手写的记录本上，并未找到这些“患者”，且电脑系统中影像号的编码方式也和放射科日常的编码方式不同。

此外，他还发现一些不同年龄层患者的CT影像高度相似；有患者在做核磁共振检查的1分钟内，另有患者做了同项检查，而机器做一次腰椎核磁共振检查至少要花10到15分钟；有的病历还出现诊断上写“左脑基底节区梗塞”，影像却显示为右侧。

针对此事件，9月23日，国家医保局公告显示，“国家医保局派出飞行检查组，于今日上午进驻该院开展专项飞行检查。同时，国家医保局指导江苏省医保局，派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。”

据了解，目前，无锡市医保局根据协议管理规定，已经作出与无锡虹桥医院解除医保服务协议的处理；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。

无锡虹桥医院官网显示，该医院于2005年正式开业运营，目前为二级甲等综合医院，是无锡市医保定点单位。院内设有超30个科室，重点学科为产科和骨科。放射影像科的医生介绍中，只有两名医生，一位是超声科的吴姓主任医师，一位是放射科的鲍姓主任医师。

纳入医保审核趋严

今年4月，国家医保局启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，在曝光的医院违规使用医保基金典型问题中，主要涉及七类问题，包括重复收费、分解收费、过度检查、串换项目、超标准收费、虚构医药服务项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

各种骗保手段也层出不穷。9月21日，国家医保局公告显示，江西赣州医保部门在专项整治行动中，发现某村卫生室负责人肖某以方便其亲友就医购药和避免社保卡遗失为由，说服其亲友把社保卡留存在该卫生室，共收集23张，通过虚开门诊处方，骗取医保基金3.8万元。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党的二十届三中全会也强调“加强医保基金监管”。医疗机构如何更规范地使用医保基金？

康德智库专家、上海东道律师事务所李超律师向21世纪经济报道指出，“规范使用医保基金需要多方面的努力和措施。只有加强监管、提高法律意识、加强信息化建设、建立举报奖励机制等多管齐下，才能有效遏制‘骗保’行为的发生，保障医保基金的安全和稳定。”

具体来看，首先，加强监管力度是关键，通过定期检查、随机抽查、专项治理等方式，确保医疗机构合规使用医保基金，同时建立健全医保基金监管机制。其次，提高医疗机构和医务人员的法律意识至关重要。此外，加强信息化建设也是规范使用医保基金的重要手段。最后，应建立举报奖励机制，鼓励社会各界积极参与医保基金监管。

事实上，随着医保基金监管工作的推进，监管挑战并不小。“第一，医疗机构数量众多，医疗服务行为千差万别，增加了监管的难度。第二，违规行为隐蔽性强，一些医疗机构和个人通过虚假诊断、过度治疗、串换药品等方式骗取医保基金，行为较为隐蔽，不易被发现。第三，医保部门与医疗机构、患者之间存在信息不对称，难以全面掌握医疗服务的真实情况。”邓勇教授解释。

各类医疗机构违规使用医保基金屡禁不止，“未来民营医疗机构、外商独资医院纳入医保审核会更严格。”邓勇教授分析，“医保部门在审核时会更加注重医疗机构的资质、医疗服务质量、管理规范程度等。可能会加强对医疗机构财务状况、医疗行为合理性、信息系统安全性等方面的审查。同时，对于有不良记录的医疗机构，审核将更加谨慎。”

从医疗机构运营角度看，“如果能够通过严格审核纳入医保体系，将吸引更多患者，扩大市场份额，提高医疗机构的知名度和竞争力。”邓勇教授补充，“审核严格可能增加医疗机构的运营成本和管理难度。需要投入更多的资源来满足审核要求，如完善信息系统、加强内部管理等。同时，一旦出现违规行为，将面临更严厉的处罚，对医疗机构的声誉和发展造成重大影响。”

非公医疗机构如何发展？

企查查显示，无锡虹桥医院由上海美迪亚医院投资集团有限公司担任大股东并持股40%，涉及多起司法案件信息，例如今年9月因提供的患者病历未能做到客观真实准确及时完整规范，被民政和卫生健康局行政处罚1.4万元。此外，该医院投资集团旗下昆山虹桥医院有限公司此前被曝出，要求医生让患者消费到7000元。

纵观我国医疗市场，公立医院仍占据主导地位，民营医院也在快速崛起。我国卫生健康事业发展统计公报显示，2012年至2023年间，我国医疗卫生机构总数从95.03万个增长到107.08万个，其中公立医院基本维持在1.2万家左右，民营医院从0.98万家增加至2.66万家，年复合增长率达到9.5%。

随着我国社会经济快速发展，叠加人民群众对健康需求的日益增长，以市场化的运作方式为居民提供差异化的医疗服务，成为老龄化趋势下公立医疗资源的重要补充。政策加码推动下，非公医疗机构面临着前所未有的发展机遇。

今年6月，国家发展改革委等部门印发《关于打造消费新场景培育消费新增长点的措施》，强调鼓励有条件的地区和医疗机构提供特需医疗服务，支持社会力量进入高端医疗服务领域；近日，我国相关监管部门也发布通知，计划在北京、天津、上海等多地设立外商独资医院。

但非公医疗在高速扩张过程中也暴露了许多问题。今年3月13日，国家卫生健康委联合中央网信办等九部门发布《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作的意见》。其中，规范民营医院发展被重点提及。可以预见的是，随着我国医保等各方面监管趋严，合规化发展才能行稳致远。

“近年来，国家对医疗日益重视，医疗事业进入高质量发展期。从宏观上来讲，（非公医疗）大方向还是比较明朗。但也不得不看到这里面存在很多挑战，预计往后几年发展会更难。重点是找准定位和发展方向，非公医疗在细分领域还有很多可发展空间。”有业内人士向21世纪经济报道指出。

此外，价格历来也是患者就诊时的重点关注项目。21世纪经济报道注意到，近期网络流传消息称梅奥诊所（Mayo Clinic，妙佑医疗国际）进驻中国，心内科门诊会诊收费高达586美元，从流传的图片看，心内科门诊收费172-574美元，心脏超声2350美元，不少评论直呼收费标准过高。

有知情人士向21世纪经济报道表示，“梅奥未在国内开立门诊服务，网络流传的是其在美国的门诊费用。今年6月22日，中国首个妙佑医疗国际代表处落址和睦家上海院区内，为患者及其家属、转诊医生、健康保险提供商和保险经纪人提供帮助。”

事实上，国内不少非公医疗机构不断下调诊费以吸引更多客户。以广州和睦家医院为例，该院在2023年11月下调部分服务价格，其中全科/儿科的诊费从1235元下调为800元，专科从1880元下调为1200元。2024年9月1日起，广州和睦家再次下调药检放耗价格，例如低剂量胸部CT从2285元下调至1110元。